• 院内肺炎の経験的治療
  

• 入院後48時間以降に発症した肺炎．
  

• 治療推奨は2016年のIDSAガイドラインに基づく（Clin Infect Dis 63: e61, 2016）
  

• 人工呼吸器装着患者に多い（人工呼吸器関連肺炎（VAP）の治療推奨を参照）．
  

• 早期発症（入院5日未満，多剤耐性菌の他のリスク因子なし）
  

• S. pneumoniae
  

• S. aureus
  

• H. influenzae
  

• 腸内グラム陰性桿菌
  

• 晩期発症（入院5日以降，多剤耐性菌のリスク因子あり）
  

• S. aureus（MRSAが多い）
  

• グラム陰性腸内細菌は多剤耐性が多い．80％近くの患者で以下（ESKAPE）が病因だった：Curr Opin Pulm Med 20: 252, 2014
  

• E. coli
  

• Serratia marcescens
  

• Klebsiella pneumoniae
  

• Acinetobacter baumannii
  

• Pseudomonas aeruginosa
  

• Enterobacter属
  

• ウイルスの役割の可能性
  

• 人工呼吸器肺炎（VAP）以外の院内肺炎の22.4％で，フィルムアレイマルチプレックスPCRにより呼吸器ウイルス（ライノウイルス，インフルエンザ，パラインフルエンザがもっとも多い）が検出された．細菌感染の合併の有無は不明（Respir Med 122: 76, 2017）．
  

• VAP患者を対象とした研究では，22.5％が気道に呼吸器ウイルス（RSVまたはパラインフルエンザ）を保有：Am J Respir Crit Care Med 186: 325, 2012．
  

• MRSAのリスクが低い（検出率＜10～20％），多剤耐性菌のリスクなし：
  

• CFPM 2g静注8時間ごと，または
  

• PIPC/TAZ 4.5g静注6時間ごと，または
  

• MEPM 1g静注8時間ごと
  

• LVFX 750mg静注または経口24時間ごと
  

• MRSAの疑い（すなわち，多剤耐性菌リスク因子，MRSA感染/コロニー形成の既往または核酸増幅検査[NAAT]陽性）があれば，VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごとを追加
  

• より重症の場合，つまり敗血症，血圧低下，胸部X線写真で急速に進行する浸潤など，高い死亡率が示唆される場合，または多剤耐性菌リスク因子あり，MRSAの検出率＞10～20％：
  

• VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごと＋（CFPM 2g静注8時間ごと，またはPIPC/TAZ 4.5g6時間ごと，またはMEPM 1g8時間ごと）
  

• Legionellaが疑われる場合は，LVFX 750mg経口/静注24時間ごと，またはAZM 500mg静注24時間ごとを処方に追加する．
  

• Pseudomonasが疑われる場合，生命の危険が大きい場合，多剤耐性グラム陰性菌が疑われる場合には，少なくとも1剤は活性がある可能性を高めるために，CPFX 400mg静注8時間ごと，またはLVFX 750mg静注24時間ごと，またはTOB 5～7mg/kg静注24時間ごと，またはAMK 15～20mg/kg静注24時間ごとを追加する．
  

• VCMをLZD 600mg静注12時間ごとに代えてもよい
  

• βラクタム薬に対する過敏反応がある患者では，CFPM，PIPC/TAZ，MEMPの代わりにAZT 2g静注8時間ごとを使用．しかし，これらの薬剤と異なり，AZTはグラム陽性菌，とくにS. aureusに対する活性はないため，培養結果が出るまではVCMを追加する必要がある．
  

• CTLZ/TAZ 3g静注8時間ごとはPseudomonasおよびESBL産生腸内細菌科をカバーする（Lancet Infect Dis 19: 1299, 2019）
  

• カルバペネム耐性腸内細菌感染が疑われる場合：CFPM，PIPC/TAZ，MEPM(メタロβラクタマーゼ産生菌をカバーしない）に代えてCAZ/Avibactam 2.5gを2時間以上かけて静注8時間ごと
  

• IPM/CS/REL 1.25gを30分以上かけて静注6時間ごと，またはMEPM/Vaborbactam 4gを3時間以上かけて静注8時間ごとも選択肢となる（どちらもメタロβラクタマーゼ産生菌をカバーしない）
  

• さらなる詳細情報はグラム陰性桿菌，βラクタム薬耐性－概説参照．
  

• 鼻腔のS. aureusスクリーニングがMRSA陰性なら，MRSAに対する経験的なカバーは不要．カバーを開始した場合は，陰性的中率96.1％でde-escalationしても安全（Clin Infect Dis 71: 1142, 2020）．
  

• 治療期間:
  

• 一般には7～8日治療
  

• 非発酵菌（たとえば，P. aeruginosa），または多剤耐性グラム陰性菌による肺炎に対して，より長期の治療を行うべきかについては，議論が続いている（Clin Infect Dis 76: 745, 2023；Clin Infect Dis 76: 750, 2023参照）．
  

• より長期の治療（たとえば10～14日）は，特定の状況では適正であろう：
  

• より耐性の病原菌（たとえば，Pseudomons，Acinetobacter，Stenotrophomonas，その他の多剤耐性菌）による感染，特に背景にARDSや重度の構造的肺疾患のある患者の場合．
  

• 重度の免疫不全患者（たとえば，最近臓器移植を受けた患者，あるいは3ヵ月以内に免疫抑制治療を受けている患者，先天性免疫不全など）
  

• 菌血症（たとえば，菌血症を伴うMRSAまたはMRSA肺炎では，おそらく4週間治療を行うべき）または膿胸などの合併症がある場合
  

• 臨床的，放射線画像上，および/または臨床検査パラメータの改善が遅い場合
  

• それ以外では，血清プロカルシトニン濃度を追うことで治療期間を決定できる．
  

• 多剤耐性菌のリスク因子
  

• 過去90日以内の抗菌薬治療，現在5日以上入院中
  

• VAP発症時の敗血症性ショック
  

• VAP発症前の緊急腎代替療法
  

• 地域または個々の医療機関で抗菌薬耐性が多い
  

• 経験的処方の選択は，当該地域で多く検出されている原因菌，地域での感受性パターン，以前から明らかになっている多剤耐性菌コロニー形成，現在までの治療歴，重症度により異なる．
  

• 原因菌に対してin vitroで活性のある薬剤を少なくとも1剤使用することが，治療結果の改善に結びつく．多剤耐性菌が疑われる場合は，初期は広い範囲をカバーし，培養および感受性試験の結果が得られたら，ただちにそれに従って治療を絞り込む．
  

• 2016年IDSAガイドライン：Clin Infect Dis 63: e61, 2016（全文）；Clin Infect Dis 63: 575, 2016（要約）．
  

• 2017年ヨーロッパのガイドライン：Eur Respir J 50: 1700582, 2017．