• バンコマイシン（VCM）はグリコペプチド系抗菌薬であり，注射剤として，Methicillin耐性のStaphylococcus aureus（MRSA）およびStaphylococcus epidermidis（MRSE）感染に対する経験的/特異的治療にもっとも多く用いられてきた．ペニシリンアレルギーの場合は，感受性のあるStaphylococcusにも使用することができる．経口製剤はC. difficile感染に対する望ましい治療である．
  
• VCMは1957年，ボルネオのジャングル奥地で研究をしていたイーライリリーの有機化学者によりStreptomyces orientalisから発見された．その名称は，S. aureusの除菌効果にちなんでVanquish（打ち負かす）からとられた．1950年代の最初の製品は不純物が非常に多く含まれ（70％に及ぶ），茶色であったため，「ミシシッピの泥」というニックネームが付けられた．
  
• 作用機序：VCMは，細菌細胞壁内N-アセチルムラミン酸 (NAM)ペプチドの末端d-アラニル-d-アラニン残基に (水素結合を介して) 結合し，その後の架橋を防止して細胞壁合成を阻害する．これは、緩徐な殺菌効果をもつ薬剤と考えられている．
  
• 用量設定のガイドライン
  

• 複数の学会（ASHP，IDSA，PIDS，SIDP）のガイドラインが重症MRSA感染におけるAUC24（24時間の血清中濃度-時間曲線下面積）用量設定を推奨している：Am J Health Syst Pharm 77: 835, 2020．
  

• Clin Infect Dis 70: 1536, 2020とClin Infect Dis 70: 1546, 2020（論説）も参照．
  
• 賛否に関する包括的な議論：Clin Infect Dis 72: 1497, 2021；Clin Infect Dis 72: 1502, 2021．
  
• 用いる方法によりin vitro感受性が異なるため，MICを確定するのが難しい（J Clin Microbiol 49: 269, 2011）．現在では，MIC 1μg/mLと仮定されている（単にAUCを目標とすればよい）．
  
• MRSAによる複雑性皮膚および皮膚組織感染症でAUC24モニターにより予後が改善した（Clin Infect Dis 73; e4560, 2021）．
  

• トラフ値（10～20μg/mL）は現在も広く用いられている
  

• 髄膜炎，中枢神経系感染，腎機能不安定の場合には望ましい；目標トラフ値10～15μg/mL．
  
• トラフ値＜15μg/mLでは，AUC24の代わりとはなりにくいだろう．
  
• 現在のところ，MSSA，コアグラーゼ陰性Staphylococcus，Streptococcus，EnterococcusのAUCモニターを有効とする決定的なデータはない．
  

• 小児：腎機能正常の乳児および年長小児の中枢神経以外のほとんどの感染症では，400μg/mL近くのAUC24を使用すれば十分である
  
• AUC24の計算方法を示す
  

• 台形計算法（AUC－用量設定の原理と計算参照）
  

■賛：対数線型計算法は，測定されたピークおよびトラフ値に基づいて真のピークおよびトラフ値を計算するのに用いられる．
■否：定常状態に達する必要がある；二回の測定が必要：ピーク値，トラフ値

【コメント】一定の用量と間隔についてAUC24が求められれば，その後の用量と間隔については比例計算による調整でよい．AUC-用量設定の原理と計算参照

• ベイジアン
  

■賛：計算はどちらかの値に基づくものでよく，定常状態に達する前でもよい．生理的変化に対応できる
■否：ソフトウエアが高価なことが多い

【コメント】どちらかの値だけでも機能するが，ピーク値，トラフ値の両方を用いた方がよい結果が得られる．

• 間欠投与
  

• 初回用量：
  

• 25～30mg/kg静注（最大3g）
  
• 実体重を用いる，注入速度10～15mg/分
  

• 維持用量
  

• 15～20mg/kg静注8～12時間ごと
  
• 実体重を用いる，注入速度10～15mg/分
  

• AUCモニター（重症MRSA感染のみ）
  

• 目標：400～600μg/mL×時間
  
• AUC－用量設定の原理と計算を参照し，AUC24を決める（定常状態で定めたピーク値，トラフ値が必要）
  

• 持続静注
  

• 持続あるいは長時間静注参照
  

• 髄腔内投与
  

• 成人：10～20mg/日
  
• 目標脳脊髄液中濃度は10～20μg/mL
  

• 経口用量：
  

• 125～500mg経口6時間ごと
  

• 体重およびクレアチニンクリアランス（CrCl）推定値の計算法
  
• CrCL（mL/分）CAPD: 持続的携行型腹膜透析， CRRT: 持続的腎代替療法，SLED: 長時間低効率血液透析
  
• 血液透析の推奨は，週3回透析を想定する．
  
• 血液透析，CRRT，SLEDに関する推奨：Am J Health Syst Pharm 77: 835, 2020．
  

• 肝障害時の用量調整
  

• 軽症肝障害（Child-Pugh分類A）：用量調整不要
  
• 中等症肝障害（Child-Pugh分類B）：用量調整不要
  
• 重症肝障害（Child-Pugh分類C）：用量調整不要
  

• 肥満患者
  

• 肥満患者における用量調整を参照
  

• ECMO
  

• ECMO薬物用量調整参照
  

副作用

• バンコマイシンヒスタミン遊離症候群
  

• 肥満細胞からの非特異的なヒスタミン遊離により皮膚の発赤・浮腫が急激に発症する．アレルギーの徴候ではなく，むしろVCMの急速注入に関連する．
  
• 記述的用語の変更に関する議論：N Engl J Med 384: 1283, 2021；Hosp Pediatr 10: 623, 2020．
  

• DRESS
  

• VCMは，米国では，もっとも多くDRESSに関連する抗菌薬である．
  
• Stevens-Johnson症候群に類似するが，粘膜には及ばない点が異なる．
  
• 外来で数週のVCM静注治療を受けた314例のうち，95例（30％）で好酸球増加症が発生し，ハザード比は1.66であった．好酸球増加症の原因となりうる他の薬剤と比較すると，VCMは唯一，発疹，腎障害，肝障害を引き起こすようである（J Allergy Clin Immunol 136: 1288.e1, 2015）．
  
• HLA-A*32:01陽性の場合はリスクが増大する．HLA-A*32:01陽性患者で4週治療を行った場合のDRESSの推計発症率は20％，．ヨーロッパ人での陽性率は6.8％であるから，VCMを＞2週間投与された患者の70例に1例でDRESSが発症すると推計される（J Allergy Clin Immunol 144: 183, 2019）．
  

• 白血球破砕性血管炎：まれ，VCM中断±ステロイドまたは他の免疫抑制薬で治療（Daru 33: 13, 2025）
  
• 薬物熱
  
• 免疫性血小板減少症（J Thromb Haemost 11: 169, 2013）．
  

• 治療開始7日目までのVCMトラフ値の最大値と，血小板数のベースラインからの50％以上低下との間で，曝露量－血小板数の反応に線形性の関係がみられたという興味深い報告がある．確認が必要である．文献：J Antimicrob Chemother 67: 727, 2012．
  

• 好中球減少症
  
• 線状IgA水疱性皮膚炎（Clin Infect Dis 38: 398, 2004）．
  
• 聴器毒性：高用量VCM治療開始から平均して27日後に，年齢＞53歳の患者の19％において高周波音の聴力低下がみられた（Antimicrob Agents Chemother 53: 483, 2009）．
  
• 用量依存性腎毒性
  

• 可逆性の急性腎障害のリスクは用量，治療期間，AUCとともに増大する（メタアナリシス．Clin Infect Dis 69: 1881, 2019）．
  
• VCMとPIPC/TAZ併用はVCMの腎毒性リスクを増大させるか？
  

• 50近くの観察研究で，VCMとPIPC/TAZ併用治療を受けた患者での急性腎障害との関連が報告されている．
  

• 実質的にすべての研究では血清クレアチン値が糸球体濾過率の代替マーカーとして用いられている．しかし，10～40％またはそれ以上の血清クレアチニンが尿細管から分泌されている．
  
• PIPCもTAZも尿細管でクレアチニンと競合する（OAT1およびOAT3による）．さらに，VCMがOAT1およびOAT3の表現を抑制するという実験的エビデンスがある．したがって，これら2つの機序の相乗が血清クレアチニン上昇を引き起こし，それがGFR低下と誤解された可能性がある．
  
• シスタチンCは糸球体濾過率に対するもうひとつの代替マーカーであり，これは尿細管から分泌されない．
  
• プロスペクティブコホート研究では，PIPC/TAZ＋VCM治療を受けた患者での血清シスタチンC濃度上昇はみられず，血清クレアチニン濃度が，急性腎障害の基準を満たす上昇を示した（Intensive Care Med 48: 1144, 2022）．
  

• 結局，現在までのエビデンスからは，血清クレアチニン濃度上昇を，尿細管分泌の阻害ではなく糸球体濾過率低下を反映するものとの取り違えてから，間違って毒性リスクとしてしまったのだということになる．
  

妊娠時のリスク

• FDAリスク区分（旧）：C
  
• 授乳中の使用：安全だが，モニターする
  

• 抗菌スペクトラム（全表）を参照
  
• バンコマイシンの抗菌スペクトラムを表示

†：日本にない剤形

1. 注記のない場合は成人用経口製剤
   
2. SD：単回投与後，SS：複数回投与後の定常状態
   
3. V/F：（Vd）÷（経口生物学的利用能），Vss：定常状態におけるVd，Vss/F：（定常状態におけるVd）÷（経口生物学的利用能
   
4. CrCl＞80 mL/分と想定
   
5. （胆汁中の最高濃度）÷（血清中の最高濃度）×100
   
6. 炎症時における脳脊髄液濃度
   
7. 薬剤投与量と微生物の感受性に基づく判定．脳脊髄液濃度は理想ではMICの10倍以上必要
   
8. AUC：血漿中濃度-時間曲線下面積 area under the drug concentration-time curve．0～inf＝AUC0-inf，0～ｘ時間＝AUC0-x