• VCM耐性
  

• MIC≧4μg/mLであればVCM耐性が示唆されるため，代替治療を考慮する（Antimicrob Agents Chemother 60: 2601, 2016）．
  

• 用量設定のガイドライン
  

• 重症S. aureus菌血症におけるAUC24（24時間の血漿中濃度-時間曲線下面積）用量設定を推奨するガイドラインが，複数の学会（ASHP，IDSA，PIDS，SICP）により2020年5月に発表された：Am J Health Sys Pharm 77: 835, 2020．
  

• Clin Infect Dis 70: 1536, 2020とClin Infect Dis 70: 1546, 2020（論説）も参照．いくつかの方法がある．下記参照
  
• 賛否に関する包括的な議論：Clin Infect Dis 72: 1497, 2021
  
• MRSAによる複雑性皮膚・軟部組織感染症で，AUC24モニターで良好な結果が得られた（Clin Infect Dis 73: e4560, 2021）．
  

• トラフ値15～20μg/mLに基づく用量は従来広く用いられていたが，現在では望ましい方法ではない（Am J Health Sys Pharm 66: 82, 2009；Clin Infect Dis 49: 325, 2009；Clin Infect Dis 52: e18, 2011）．
  
• 小児：AUC24を用いて400μg/mL近くであれば，乳児および腎機能正常な年長の小児では，中枢神経系以外のほとんどの感染症には十分である．Clin Infect Dis 71: 1361, 2020．
  
• 初回用量と維持用量
  

• 初回用量は，肥満患者も含めて実際の体重に基づく．
  
• 維持用量は，目標AUC24血清値400～600μg・h/mLを達成するよう必要に応じて調整する．
  

• AUC24の計算方法を示す
  

• 台形計算法（AUC－用量設定の原理と計算参照）
  

■賛：対数線型計算法は，測定されたピークおよびトラフ値に基づいて新のピークおよびトラフ値を計算するのに用いられる．
■否：定常状態に達する必要がある；二回の測定が必要：ピーク値，トラフ値

【コメント】一定の用量と間隔についてAUC24が求められれば，その後の用量と間隔については比例計算による調整でよい．AUC－用量設定の原理と計算参照

• トラフ値
  

■賛：計算が必要ない．
■否：AUC24の近似として代替としては不正確．トラフ値＜15で目標AUCが達成されるかもしれない

【コメント】髄膜炎，中枢心系感染，腎機能が不安定な場合には望ましい；目標トラフ値10～15

• ベイジアン
  

■賛：計算はどちらかの値に基づくものでよく，定常状態に達する前でもよい．生理的変化に対応できる
■否：ソフトウエアが高価なことが多い

【コメント】どちらかの値だけで機能するが，ピーク値，トラフ値の両方を用いた方がよい結果が得られる．

• 持続注入
  

■賛：ランダムな1～2の値を用いた単純な計算
■否：専用の静注ラインをフルタイムで使用しなければらない

AUC24=定常状態値×24

• 治療失敗
  

• MRSAに対するMIC値にかかわらず，敗血症の臨床的エビデンスがあり，かつ血液培養陽性が2～3日続き，排液されていない囊胞はない患者では，VCM治療失敗を考えるべきである．MRSA菌血症患者を対象としたレトロスペクティブ研究では，治療失敗とVCMトラフ値＜15μg/mLおよびMIC＞1μg/mLとの相関が示されている（Clin Infect Dis 52: 975, 2011）．
  

• 静注製剤－間欠投与
  

• 目標AUC24血清値400～600μg・h/mL
  

• 定常状態に達するまで24～48時間待った後，血清ピーク値とトラフ値を測定する．
  
• 台形方程式を用いる（AUC－用量設定の原理と計算の説明と数式を参照）：
  

• 測定されたピーク値とトラフ値に基づき，最初のAUC24を計算する．
  
• 維持用量のために用量と投与間隔を調整．
  

• 初回用量
  

• 重症感染，重症疾患には，間欠投与または持続静注を行う
  
• 血清濃度が定常状態に達するまでの時間が短縮される
  
• 20～30mg/kg（実際の体重に基づく）を10～15mg/分（最大3g）の速度で静注
  

• 維持用量
  

• 15～20mg/kgを60分以上かけて静注8～12時間ごと，AUC24 400～600μg・h/mLを達成するよう用量を調整
  
• 間欠投与：初回投与間隔の終了時に最初の維持用量を開始する
  
• 持続静注：初回の静注の終了直後に維持用量を開始する
  

• 病的肥満
  

• 下記，その他の用量調整参照
  

• 静注製剤－持続静注
  

• 初回用量：15～20mg/kg（注入速度10～15mg/分）
  
• 持続静注用量：30～40mg/kg（60mg/kgまで）24時間かけて静注1日1回
  
• 初回の静注の終了直後に持続静注を開始する
  
• 病的肥満：持続静注に関する十分なデータはない
  

• 静注製剤－髄腔内投与
  

• 成人：10～20mg/日
  
• 目標髄液中濃度は10～20μg/mL
  

• 経口製剤用量：
  

• C. difficile腸炎に対し，125mg経口6時間ごと・10日（静注治療は無効）
  
• Staphylococcusによる腸炎に対し，500mg～2g/日経口6～8時間ごとに分割
  
• 経口VCMはカプセル†または経口溶液用散剤として入手可能．経口溶液のキット†はVCM散（3.75g，7.5g，15g）のボトルおよびグレープ味の溶液のボトルから成る．薬剤は25mg/mL（150mLまたは300mL）または50mg/mL（150mLまたは300mL）の濃度に再調製する．
  
• 再調製前および後では，経口溶液は冷蔵保存する．14日を過ぎたら再調製液は廃棄すること．
  
• VCM静注剤からの経口液の調製は，承認された製品の成分に対するアレルギーのようなまれな状況以外では推奨されない．必要な場合：
  

• VCM静注剤5g＋滅菌水47.5mL＋サッカリン0.2g＋ステビア甘味料0.05g＋グリセリン40mg，これに十分なチェリーシロップを加えて100mLにする
  
• 最終VCM濃度は50mg/mLとなる．用量は125mg/2.5mL 6時間ごと．
  

	用量（生後＞28日）	最大/日
（静注）	60～80mg/kg/日（6～8時間ごとに分割） 目標AUC 400～600μg・h/mL，またはトラフ値10～15μg/mL	－
（経口，C. difficile）	40mg/kg/日（6時間ごとに分割）

• 体重およびクレアチニンクリアランス（CrCl）推定値の計算法
  
• CrCL（mL/分）CAPD: 持続的携行型腹膜透析， CRRT: 持続的腎代替療法，SLED: 長時間低効率血液透析
  
• 血液透析の推奨は，週3回透析を想定する．
  
• 血液透析，CRRTに関する推奨：Am J Health Sys Pharm 77: 835, 2020．
  

半減期（時間）（腎機能正常）	6
半減期（時間）（ESRD）	200～250
用量（腎機能正常）	15～20mg/kg静注8～12時間ごと
CrClまたはeGFR	CrCl ＞100：用量調整不要 CrCl＞50～100：15～20mg/kg12h時間ごと CrCl 20～50：15～20mg/kg24時間ごと CrCl＜20：15～20mg/kg48時間ごと
血液透析	透析後用量 低透過性の膜： ・初期用量：25mg/kg ・維持用量：7.5mg/kg透析後 高透過性の膜： ・初期用量：25mg/kg ・維持用量：10mg/kg透析後 透析間用量 低透過性の膜： ・初期用量：30mg/kg ・維持用量：7.5～10mg/kg 高透過性の膜： ・初期用量：35mg/kg ・維持用量：10～15mg/kg
CAPD	7.5mg/kg48～96時間ごと
CRRT	7.5～10mg/kg12時間ごと（濾過流量20～25mL/kg/時）
SLED	データなし

• 肝障害時の用量調整
  

• なし
  

• 肥満患者の用量調整
  

• 実際の体重を用いる
  
• 初回用量：20～25mg/kg（以前の推奨より少ない），最大3g
  
• 維持用量：15～20mg/kg8～12時間ごと．1回用量は2gを超えない．
  
• 1日用量は一般に4.5gを超えないこと．
  
• 特に経験的用量が4g/日を超えた場合は，早期に頻回のAUC24モニタリングを行うことが推奨される．
  
• BMI＞30の患者ではAUC24モニターで，トラフ値モニターに比較して急性腎障害リスクが低下した（Antimicrob Agents Chemother 66: e0088621, 2022）
  
• Am J Health Syst Pharm 66: 642, 2009も参照．
  

• 詳細は，肥満患者における用量調整を参照
  
• ECMO
  

• バンコマイシンのPKパラメータに対するECMOの影響については相反した知見があり，十分に理解されていない．変化はおそらく非常に小さく，標準的な用量調整は理にかなわない．しかし，有効性と安全性を確保するために積極的なTDMが推奨される．持続静注はPK変化を低減する可能性がある．文献：Antimicrob Agents Chemother 65: e02408, 2021；J Clin Pharm Ther 45: 1066, 2020；Clin Pharmacokinet 59: 1575, 2020．
  
• さらなる情報は，ECMO薬物用量調整を参照
  

副作用

• バンコマイシンヒスタミン遊離症候群
  

• 肥満細胞からの非特異的なヒスタミン遊離により皮膚の発赤・浮腫が急激に発症する
  
• アレルギーの症状ではなく．むしろVCM急速注入に関連する．Hosp Pediatr 10: 623, 2020．
  
• バンコマイシン注入反応（Vancomycin Infusion Reaction）とも呼ばれる．これに関する用語の変遷についてはN Engl J Med 384: 1283, 2021参照．
  

• DRESS：好酸球増加と全身症状を伴う薬疹．
  

• Stevens-Johnson症候群に類似するが，粘膜には及ばない点が異なる．
  
• 外来で数週のVCM静注治療を受けた314例のうち，95例（30％）で好酸球増加症が発生し，ハザード比は1.66であった．好酸球増加症の原因となりうる薬剤のなかで，VCMは唯一，発疹，腎障害，肝障害を引き起こすようである（J Allergy Clin Immunol 136: 1288.e1, 2015）．
  
• HLA-A*32:01陽性の場合はリスクが増大する：HLA-A*32:01陽性患者でのDRESSの推計発症率は20％，ヨーロッパ人での陽性率は6.8％，VCMを＞2週間投与された患者の70例に1例でDRESSが発症すると推計される（J Allergy Clin Immunol 144: 183, 2019）．数週間のVCM治療が予定されている患者で検査すべきか？
  

• 薬物熱
  
• 薬剤誘発性の免疫性血小板減少症（J Thromb Haemost 11: 169, 2013）．
  

• 治療開始7日目までのVCMトラフ値の最大値と，血小板数ベースライン比の50％以上低下との間で，曝露量－血小板数の反応に線形性の関係がみられたという興味深い報告がある．確認が必要である．文献：J Antimicrob Chemother 67: 727, 2012．
  

• 薬物性好中球減少症
  
• IgA水疱性皮膚炎，Clin Infect Dis 38: 398, 2004を参照．
  
• 高用量VCM治療開始から平均して27日後に，年齢＞53歳の患者の19％において高周波音の聴力低下がみられた（Antimicrob Agents Chemother 53: 483, 2009）．
  
• 用量依存性腎毒性
  

• VCMには腎毒性の可能性がある
  

• 可逆性の急性腎障害のリスクは用量，治療期間，AUCとともに増大する（メタアナリシス．Clin Infect Dis 69: 1881, 2019）．
  
• VCMとPIPC/TAZ併用はVCMの腎毒性リスクを増大させるか？
  

• 50近くの観察研究で，VCMとPIPC/TAZ併用治療を受けた患者での急性腎障害との関連が報告されている．
  
• 実質的にすべての研究では血清クレアチン値が糸球体濾過率の代替マーカーとして用いられている．しかし，10～40％またはそれ以上の血清クレアチニンが尿細管から分泌されている．
  
• PIPCもTAZも尿細管でクレアチニンと競合し血清クレアチニンの上昇を引き起こし，これが糸球体濾過率の低下と誤って解釈された可能性がある．
  
• シスタチンCは糸球体濾過率に対するもうひとつの代替マーカーであり，これは尿細管から分泌されない．
  
• プロスペクティブコホート研究では，PIPC/TAZ＋VCM治療を受けた患者での血清シスタチンC濃度上昇はみられず，血清クレアチニン濃度が，急性腎障害の基準を満たす上昇を示した．
  
• 文献：Intensive Care Med 48: 1144, 2020．
  
• 結局，現在までのエビデンスからは，血清クレアチニン濃度上昇を，尿細管分泌の阻害ではなく糸球体濾過率低下を反映するものとの取り違えてから，間違って毒性リスクとしてしまったのだということになる．
  

妊娠時のリスク

• FDAリスク区分（旧）：C
  
• 授乳中の使用：安全だが，モニターする
  

• 抗菌スペクトラム（全表）を参照
  
• バンコマイシンの抗菌スペクトラムを表示

PK/PD指標	24時間AUC/MIC
剤形	静注剤 経口カプセル（125, 250mg） 経口溶液用散剤（25mg/mL，50mg/mL）
食事に関する推奨（経口薬）1	－
経口吸収率（％）	－
Tmax（時間）	－
最高血清濃度2（μg/mL）	10～20（SS）
最高尿中濃度（μg/mL）	データなし
蛋白結合（％）	55
分布容積3（Vd）	0.7 L/kg
平均血清半減期4（T1/2, 時間）	4～6
排泄	腎
胆汁移行性5（％）	データなし
脳脊髄液/血液6（％）	7～14
治療が可能になるだけの脳脊髄移行性7	高用量が必要
AUC8（μg・時間/mL）	400～600（0～24時間）

†：日本にない剤形

1. 注記のない場合は成人用経口製剤
   
2. SD：単回投与後，SS：複数回投与後の定常状態
   
3. V/F：（Vd）÷（経口生物学的利用能），Vss：定常状態におけるVd，Vss/F：（定常状態におけるVd）÷（経口生物学的利用能
   
4. CrCl＞80 mL/分と想定
   
5. 炎症時における脳脊髄液濃度
   
6. 薬剤投与量と微生物の感受性に基づく判定．脳脊髄液濃度は理想ではMICの10倍以上必要
   
7. AUC：血漿中濃度-時間曲線下面積 area under the drug concentration-time curve．0～inf＝AUC0-inf，0～ｘ時間＝AUC0-x
   

薬剤	濃度その他への影響	推奨される対応
他の腎毒性のある薬剤	急性腎障害のリスク↑	モニターまたは避ける
PIPC/TAZ	急性腎障害のリスク↑	モニター

• 用量に関する事項：
  

• MRSAに対する抗菌作用は，AUC（血中濃度曲線下面積）/MIC比＞400で最大となる（Clin Infect Dis 42(Suppl 1): S35, 2006；Clin Infect Dis 52: 975, 2011）．
  
• in vitroでの感受性は検査法により異なるため，MICの特定は困難である（J Clin Microbiol 49: 269, 2011）．
  

• 用量依存性腎毒性：
  

• 用量，ACUが大きいほど急性腎障害のリスクは増大する（Clin Infect Dis 69: 1881, 2019）．
  
• 併用されるPIPC/TAZの役割については上記参照．
  

• 治療失敗の場合は，MICまたはAUC/MIC比にかかわらず，MRSAに活性のある他の薬剤（つまり, Ceftaroline, DAP, LZD, Telavancin）への切り替えを考慮する．
  

• 高用量は腎毒性に関連するが，交絡因子（臨床的ショック状態，昇圧薬，腎毒性薬剤の併用，造影剤など）が多く，因果関係は明らかでない（Antimicrob Agents Chemother 52: 1330, 2008；Antimicrob Agents Chemother 55: 3278, 2011； Am J Med 123: 182.e1, 2010）．