ECMO薬物用量調整

ECMO薬物用量調整 (2024/05/28 更新)

はじめに

重症患者での体外式膜型人工肺（Extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）は，抗菌薬の薬物動態および薬力学を変化させる．こうした変化についてのわれわれの理解はまだ不十分である．

回路内の薬剤吸着（Circuit Sequestration：CS）は患者の必要薬物量を大きく変化させる可能性がある

チューブ，人工肺，ポンプの型，プライミング溶液の組成などすべてがCSの程度に影響する

CSは脂溶性および/またはタンパクとの結合性が高い薬剤で起こりやすい

親水性の抗菌薬では，一般に分布容積（Vd）の増大がみられる（血液希釈のため）．CSもVdを増大させる

薬物排出（CL）の変化がみられることもある．排出の増大は心拍出量の増大，輸液蘇生，強心薬によって起こり，排出の減少は腎機能障害により起こる（多くのECMO患者は腎代替治療が必要である）

薬剤PK/PDに対するECMOの影響についてのナラティブレビュー：Ann Pharmacother 57: 706, 2023．

ECMO使用の重症患者での抗真菌薬投与についての総説：Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023．

ECMOでの用量調整

薬物または分類	ECMOの影響	推奨される用量調整	コメント，文献
アミノグリコシド系薬	CS最小限, Vd↑, CL↓	推奨にはデータ不十分	TDMに基づく使用が推奨される
アムホテリシンB	CS最小限（デオキシコール酸），CS中等度（リポソーム製剤）	推奨にはデータ不十分	症例報告では，リポソーム製剤では標準用量の2倍が必要だった（Pharmacotherapy 40: 89, 2020）．リポソーム製剤のデータは一貫しておらず，デオキシコール酸アムホテリシンBへの変更を考慮する（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）
アンピシリン	血清中濃度への有意な影響なし	用量調整はおそらく不要	最初はin vivoでの報告，患者2例のデータ（Pharmacotherapy 43: 864, 2023）
Anidulafungin	CS中等度	用量調整はおそらく不要	1つの症例報告からのデータ（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）．
カスポファンギン	CS中等度	用量調整はおそらく不要	矛盾したデータ（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）．
セファゾリン	セファゾリンのPKへの影響は最小限	用量調整不要	症例報告：Chemotherapy 64: 115, 2019
セフェピム	CS最小限，CL↓	用量調整を考慮，TDM	ECMO回路での相互作用は最小限．PKデータでは，特に体重↓の患者で，クリアランス低下，毒性の可能性上昇．処方の用量調整とTDMが有用である可能性を考慮する（Int J Antimicrob Agents 58：106466, 2021）
Cefiderocol	CefiderocolのPKへの重大な影響なし	用量調整は不要だろう	単独症例報告のデータによるため，注意が必要（Perfusion 38(1 suppl): 40, 2023）
Cefpirome	Vcentral↑，CL↑	増量が推奨される：2g静注（ボーラス）8時間ごと，または2g静注（4時間以上かけて）12時間ごと	15例の患者でのプロスペクティブPK研究（Antimicrob Agents Chemother 64: e00249, 2020）．
セフタジジム/Avibactam	上記のCmin目標値は事前に定めたカットオフ値以上	用量調整は不要だろう	14例の患者のデータ．腎クリアランス増加（CrCl＞130）は用量不足と関連する主要因子（J Antimicrob Chemother 79: 1182, 2024）
Ceftobiprole	CeftobiproleのPKへの重大な影響なし	用量調整は不要だろう	28例のECMO患者のレトロスペクティブ研究（Int J Antimicrob Agents 61: 106765, 2023）．
セフトロザン・タゾバクタム	CS最小限，CL↑	用量調整は推奨されない	ex vivoおよびin vivoからのデータ，確認が必要（J Transl Med 18: 213, 2020）
セフトリアキソン	非結合型のセフトリアキソンのPKあるいは到達目標達成に重大な影響はない	用量調整は不要だろう	2症例からの限られたデータ（Int J Antimicrob Agents 57: 106326, 2021）重症患者14例を対象としたPK研究でも同様の結論（Clin Pharmacokinet 61: 847, 2022）
シプロフロキサシン	シミュレーションでは推奨用量の処方で適切な薬剤曝露が得られた	用量調整はおそらく不要	8例の重症患者からのPKデータ（Anaesth Crit Care Pain Med 41: 101080, 2022）
コリスチン	標準用量で目標とするコリスチン濃度は達成できる	用量調整は不要だろう（コメント参照）	わずか2名からのデータであり，注意が必要（J Antimicrob Chemother 77: 2298, 2022）
フルコナゾール	CS最小限，Vd↑	推奨にはデータが不十分	初回投与量増量を考慮する（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）
ガンシクロビル	ガンシクロビルAUC24の低下がみられた	おそらく増量が必要（症例報告に基づく）	6歳のCRRTを受けていない患者で，目標AUC達成には10mg/kg12時間ごとが必要だった（J Clin Pharm Ther 45: 218, 2020）．
イミペネム	CL↑	増量が示唆される	臨床データからではなく，PKモデルからは，ICU患者では750～1000mg6時間ごとが示唆される：PKデータはバラツキが大きい（Antimicrob Agents Chemother 64: e00385, 2020）．
イミペネム/シラスタチン/レレバクタム	PKパラメータは非ECMO患者と同様	用量調整は必要ないようだ	ECMOで治療を受けた7例の重症患者からのデータ（J Antimicrob Chemother 79: 1118, 2024）
イサブコナゾール	CS中等度～重度	おそらく増量が必要だろうが，データが一貫していない	TDMに基づく使用が推奨されている（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）．
リネゾリド	Vd↑，CL↑?	おそらく増量が必要	3例の患者からのデータ: MIC＞1μg/mLのMRSAの場合，標準用量では不十分な可能性がある（Am J Health Syst Pharm 77: 877, 2020；Int J Antimicrob Agents 41: 590, 2013）
メロペネム	CS最小限	用量調整不要	マッチングコホート研究のデータ（Microorganisms 9: 1310, 2021）．
ミカファンギン	CS中等度	用量調整は不要だろう	データは一貫していない（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）．
ペラミビル	ECMO回路内での薬物喪失はわずか	用量調整は推奨されない	小規模な1回投与観察研究からの予備的なデータ（Perfusion 38: 501, 2023）．
ピペラシリン・タゾバクタム	Vdあるいはピペラシリン曝露への重大な影響はない	用量調整不要	21例の重篤なECMO患者を対照と比較したプロスペクティブなデータ．患者間の差が大きいことが示されたため，可能ならTDMに基づいた用量設定を考慮する．注：タゾバクタムのPKは評価されなかった（J Antimicrob Chemother 76: 1242, 2021）
ポリミキシンB	全般的な影響はごくわずか	用量調整は推奨されない	2つのPK研究（J Antimicrob Chemother 77: 1379, 2022；J Clin Pharm Ther 47: 1608, 2022）
ポサコナゾール	CS中等度～重度	用量調整は不要だろう	PSCZ静注を受けていた重篤な6例の血液疾患患者でのPK研究．TDMが推奨された（J Antimicrob Chemother 76: 1234, 2021）
テイコプラニン	VdおよびCLへの影響は評価しにくい	推奨にはデータが不十分	データが乏しい．ひとつのPK研究（n=10）では増量が推奨されている（Antimicrob Agents Chemother 61: e01015, 2017）．第2の研究では，推奨された初回投与量で十分なトラフ値が達成できた（J Formos Med Assoc 119: 1086, 2020）．
ST	影響は観察されていない	用量調整は推奨されない	症例報告あり，確認を要する（Pharmacotherapy 40: 713, 2020）
バンコマイシン	CS最小限, Vd↑?，CL↓?　（コメント参照）	用量調整不要	バンコマイシンの薬物動態パラメータに対するECMOの影響については相反するデータがあり，十分理解されていない．変化は非常に少ないと考えられ，標準的な用量調整は合理的でない．しかし，有効性と安全性の目標達成のためには積極的なTDMが推奨される．持続静注でPK変化が低減される可能性がある．文献：Antimicrob Agents Chemother 65: e02408, 2021；J Clin Pharm Ther 45: 1066, 2020； Clin Pharmacokinet 59: 1575, 2020
ボリコナゾール	CS中等度～重度	用量調整は不要だろうが，データが一貫していない	TDMに基づく使用が推奨されている（Clin Pharmacokinet 62: 931, 2023）．

用量の推奨はECMOサポートを受けていない重症患者に対するもの

CS：循環での喪失，Vd：分布容積，CL：薬物クリアランス，TDM：治療薬物モニタリング

Cmax：血清中最高濃度，Cmin：血清中最低濃度