日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

嚢胞性線維症  (2023/05/16 更新)
嚢胞性線維症－肺症状の急性増悪

臨床状況

  • 嚢胞性線維症患者での肺症状の急性増悪，たとえば咳の出現，咳および/または喀痰の悪化，安静時または労作時の息切れ，発熱，食欲不振，易疲労性など．
  • 処方の選択は呼吸器培養および感受性試験の結果に基づく．
  • 菌叢が固定する傾向があるため，経験的治療の指針として呼吸器培養を3カ月ごとに行う．
  • 治療開始時に喀痰培養を行うが，治療を始める際には直近の培養結果を用いる．
  • 第一選択，第二選択に加えて，吸入治療についてはコメントを参照．
  • 質の良い研究のデータが乏しいため，抗菌薬治療に関する下記の推奨は，専門家の意見および治療慣行に基づくものである．
  • 抗菌薬以外の治療法（たとえば，粘液溶解薬，理学療法，コルチコステロイド，気管支拡張薬など）は有効なこともあるが，ここでは取り上げない．

病原体

第一選択

軽度の悪化に対しては，可能ならば経口薬が望ましい．
静注治療が適応となるのは，重度の増悪，耐性菌による感染で経口薬の治療選択がない場合，経口治療に十分反応しない場合，経口薬に対するアレルギーまたは不耐の場合である．
P. aeruginosa
  • 小児：TOB 10mg/kg静注24時間ごと（投与18時間後に血清中濃度が≦0.5～1μg/mLとなるよう用量を調整）＋CAZ 50mg/kg静注8時間ごと（最大6g/日まで）
  • 成人：TOB 5～7mg/kg静注24時間ごと（投与18時間後に血清中濃度が≦0.5～1μg/mLとなるよう用量を調整）＋CAZ 2g静注8時間ごと
  • 一部の専門家は吸入治療も推奨している（下記参照）が，処方は定まっていない
  • 6歳以上の患者で，呼吸器培養でP. aeruginosaが繰り返し検出される場合：AZM長期治療，250mg経口1日1回（体重＜40kg）または500mg経口1日1回（体重≧40kg）
  • 非結核性Mycobacteriumを除外するために治療開始時および経過観察中6～12カ月ごとに呼吸器培養を行うことが推奨される．培養陽性となった患者では単剤治療は中止すること．
S. aureus
  • MSSA
  • MRSA
  • 小児：望ましい目標AUC24 400～600μg・h/mLを達成するようVCM 60～80mg/kg/日静注1日3～4回に分轄（AUC-用量設定の原理と計算を参照．そうでなければ，トラフ値15～20μg/mLを目標とするのば望ましい）．
  • 成人：望ましい目標AUC24 400～600μg・h/mLを達成するようVCM 15～20mg/kg/静注8～12時間ごと（AUC-用量設定の原理と計算を参照．そうでなければ，トラフ値15～20μg/mLを目標とするのば望ましい）．
  • 軽度増悪
  • Methicillin感受性（MSSA）（感受性検査に基づく）
  • 小児
  • ■ST 10mg/kg/日（トリメトプリムとして）を2～3回に分割
  • ■CLDM 30mg/kg/日（最大1.8g/日）経口3～4回に分割
  • ■＞8歳なら，DOXY 2～4mg/kg/日経口2回に分割（最大200mg/日）
  • 　　7:1懸濁液，またはチュアブル錠45mg/kg/日2回に分割
  • 　　錠：25～45mg/kg/日（AMPCとして）（最大1750mg）2回に分割
  • 成人：
  • ■ST 10mg/kg/日（トリメトプリムとして）を2～3回に分割
  • ■CLDM 450mg経口8時間ごと
  • ■DOXY 100mg経口12時間ごと
  • ■AMPC/CVA 875/125mg経口12時間ごと
  • Methicillin耐性（MRSA）（感受性検査に基づく）
  • 小児：
  • ■ST 10mg/kg/日（トリメトプリムとして）2～3回に分割
  • ■CLDM 30mg/kg/日（最大1.8g/日）経口3～4回に分割
  • ■＞8歳なら，DOXY 2～4mg/kg/日経口2回に分割（最大200mg/日）
  • 成人：
  • ■ST 10mg/kg/日（トリメトプリムとして）2～3回に分割
  • ■CLDM 450mg経口1日3回
  • ■DOXY 100mg経口12時間ごと
  • より重度の増悪
B. cepacia：
  • ST 15mg/kg/日（トリメトプリムとして）静注3回に分割

第二選択

P. aeruginosa
  • TOB＋AZT （小児100mg/kg/日静注3回に分割，最大6g/日；成人2g8時間ごと）
  • TOB＋MEPM（小児120mg/kg/日静注3回に分割，最大6g/日；成人2g静注8時間ごと）
  • TOB＋CFPM（小児150mg/kg/日静注3回に分割，最大6g/日；成人2g静注8時間ごと）
  • TOB＋PIPC/TAZ（小児300～400mg/kg/日［PIPCとして］4回に分割，最大16g/日；成人4.5g静注6時間ごと）
  • TOB耐性の場合，感受性があれば，TOBを下記の1剤に代えてもよい
  • AMK 30～35mg/kg静注1日1回
  • CPFX 40mg/kg/日経口2回に分割（小児用量），750mg経口1日2回（成人用量），または30mg/kg/日静注3回に分割（小児用量），400mg静注8時間ごと（成人用量）
  • LVFX 16～20mg/kg/日経口/静注2回に分割（生後6カ月～4歳），8～10mg/kg/日経口/静注1日1回（5～16歳），750mg経口/静注1日1回（成人用量）
MSSA
  • 小児
  • CEZ 50～150mg/kg/日静注3～4回に分割（最大6g/日）
  • 成人
  • CEZ 2g静注8時間ごと
MRSA
  • 小児
  • 年齢＜12歳：30mg/kg/日経口/静注3回に分割
  • 年齢≧12歳：600mg経口/静注12時間ごと
  • 成人
  • LZD 600mg経口/静注12時間ごと
B. cepacia：感受性があれば，CAZまたはDOXYまたはMEPM．どの薬剤も活性がない場合は2剤以上の使用を考慮する

抗微生物薬適正使用

コメント

  • 嚢胞性線維症患者では薬剤の排出が速いため，より高用量が必要であることに注意する．
  • VCM：腎機能が正常な幼児や年長の小児では，従来のVCM 45～60mg/kg/日ではしばしば目標AUCに到達しない．ほとんどの非CNS感染ではAUC24 400μg/mLをめざす（Clin Infect Dis 71: 1361, 2020）．
  • 嚢胞性線維症財団のガイドライン：
  • P. aeruginosa感染に対しては併用治療．
  • アミノグリコシド系なら1日1回投与．
  • ステロイドのルーチン使用は推奨されない．
  • TOB（3製品）
  • P. aeruginosaの持続的抑制には，フェノールフリーのTOBをネブライザーで吸入†300mg 1日2回・28日，その後28日は無治療というサイクルを繰り返す．パイロット研究で300mg1日1回または1日2回・60日の安全性と有効性が示された（J Antimicrob Chemother 71: 711, 2016）．
  • TOBをハンドヘルド型吸入器で吸入．28mgカプセル4個・1日2回・28日，その後28日間無治療，これを繰り返す（Med Lett Drugs Ther 56: 51, 2014）．
  • Bethkis（Cornerstone）で300mgを噴霧化し吸入12時間ごと・28日．
  • 気管支拡張薬投与の後，AZT lysine吸入剤†をネブライザーで吸入．用量は75mg1日3回・28日．Alteraネブライザーを用いること．
  • B. cepaciaは現在メジャーな病原体である．
  • 患者は進行性の呼吸不全を呈し，1年での死亡率は62％．
  • 多剤耐性のことが多い
  • B. cepacia患者は他の嚢胞性線維症患者から隔離する．

（†：日本にない剤形）

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2023/05/15