スルファメトキサゾール・トリメトプリム (2024/07/16 更新)
ST
主な商品名：バクタ，バクトラミン

「サンフォード感染症治療ガイド」の中で推奨されている薬剤の適応および用量は，日本で認可されているものとは異なっている場合がありますので，薬剤選択を考慮する場合には，必ず日本での添付文書および最新安全性情報に基づいて行って下さい.
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Contents

1.　用法および用量
　 1.　使用
　 2.　成人用量
　 3.　小児用量
　 4.　腎障害時の用量調整
　 5.　その他の用量調整
2.　副作用/妊娠時のリスク
3.　抗微生物スペクトラム
4.　薬理学
5.　酵素・トランスポーター媒介相互作用
6.　主要な薬物相互作用
7.　コメント

1.　用法および用量

　1.　使用

トリメトプリムとスルファメトキサゾールは，感受性菌の葉酸合成において連続する段階を阻害する．
STは単独あるいは他剤との併用で，感染症の治療に幅広く用いられる．
抗菌薬の他の選択肢については，抗菌薬耐性の遺伝子型参照．コメント参照．
注：in vitroではS. pyogenesに活性があるものの，Streptococcusによる咽頭炎の治療では臨床的には奏効しない（J Infect Dis 128(Suppl): 693, 1973；Rev Infect Dis 4: 196, 1982）．
注：一部のEnterococcusに対してin vitroでは活性があるが，治療失敗の報告が多いためEnterococcusによる膀胱炎の治療には使用しない．in vitro系では，尿浸透圧，pHの影響，および葉酸の存在による抗菌活性の阻害が反映されない（詳細はコメント参照）．
アレルギー：STの脱感作のプロトコール（Clin Infect Dis 20: 849, 1995）．
警告：アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）で長期治療中の患者には，慎重に処方すること．突然死との関連が懸念されるが，これはおそらく不整脈のためである．

レニンアンジオテンシン系を阻害する薬は血清カリウム値を上昇させることがある（BMJ 349: g6196, 2014）．
さらに，症例対照研究では，ST使用はスピロノラクトン服用の高齢患者において突然死リスク増大と関連し，これはおそらく高カリウム血症を反映している（CMAJ 187: E138, 2015）．

　2.　成人用量

注：投与はトリメトプリム成分に基づく．
二倍力価（DS）†錠はトリメトプリム 160mgおよびスルファメトキサゾール 800mgを含有．
（経口処方は日本で使用可能な一倍力価錠の錠数で表記する）

気管支炎，AECB	2錠経口1日2回・10～14日
サイクロスポラ，免疫正常者	2錠経口1日2回・7～10日
サイクロスポラ，HIV/AIDS	2錠経口1日4回・3～4週
リステリア性髄膜炎，ペニシリンアレルギー患者	20mg/kg/日静注を6～12時間ごとに分割
皮膚ノカルジア症	5～10mg/kg/日を6～12時間ごとに分割
肺/脳ノカルジア症	15mg/kg/日を2～4回に分割・4週，その後10mg/kg/日を2～4回に分割晩期治療では経口に切り替え可（4錠8～12時間ごと）．
ニューモシスチス肺炎（PJP）	予防：2錠1日1回治療：15～20mg/kg/日静注を6～8時間ごとに分割
前立腺炎	急性：2錠経口1日2回・14日慢性：2錠経口1日2回・2～3カ月
細菌性赤痢	2錠経口12時間ごと・5日
S. aureus（市中感染MRSA）	2～4錠経口1日2回
旅行者下痢症	2錠経口12時間ごと・5日
合併症のない尿路感染症，感受性細菌	2錠経口1日2回・3～5日
尿路感染症，腎盂腎炎	2錠経口1日2回・14日

†：日本にない剤形

次の治療にも使用される：ホイップル病の急性期治療後の長期抑制（Tropheryma whipplei治療），S. maltophilia感染治療の第二選択，Mycobacteria fortuitum感染．

　3.　小児用量

	用量（生後＞28日）	最大/日
尿路感染症，その他	トリメトプリム8～10mg/kg/日（12時間ごとに分割）	－
PJP	トリメトプリム15～20mg/kg/日（6～8時間ごとに分割）	－

　4.　腎障害時の用量調整

体重およびクレアチニンクリアランス（CrCl）推定値の計算法
CAPD: 持続的携行型腹膜透析， CRRT: 持続的腎代替療法，SLED: 長時間低効率血液透析

	治療	予防
半減期（時間）（腎機能正常）	S：10 T：8～15	左記と同じ
半減期（時間）（ESRD）	S：20～50 T：20～49	左記と同じ
用量（腎機能正常）	Tとして5～20mg/kg/日経口/静注（6～12時間ごとに分割）	2錠経口24時間ごと，または週3回
CrClまたはeGFR	CrCl＞50～90：5～20mg/kg/日(6～12時間ごとに分割) CrCl 30～50：5～20mg/kg/日 (6～12時間ごとに分割) CrCl 10～29：5～10mg/kg/日 (12時間ごとに分割) CrCl＜10：推奨されない (しかし，使用するなら：5～10mg/kg24時間ごと)	CrCl 30～50：2錠24時間ごと，または週3回 CrCl 10～29：2錠24時間ごと，または週3回 CrCl＜10：2錠24時間ごと，または週3回
血液透析	推奨されない (しかし，使用するなら：5～10mg/kg24時間ごと，透析日に透析後投与)	データなし
CAPD	推奨されない (しかし，使用するなら：5～10mg/kg24時間ごと)	データなし
CRRT	5mg/kg8時間ごと	データなし
SLED	データなし	データなし

　5.　その他の用量調整

肝障害時の用量調整

なし

その他の用量調整

PJPで静脈ECMOを使用中に高用量ST治療を受けたHIV感染患者において，トリメトプリム，スルファメトキサゾールの薬物動態にECMOによる重大な影響は観察されなかった．したがって，ECMO患者では用量調整は不要であることが示唆される（Pharmacotherapy 40: 713, 2020）．

2.　副作用/妊娠時のリスク

副作用

中枢神経系：薬剤熱，頭痛，錯乱，無菌性髄膜炎，新生児核黄疸．
皮膚：光線過敏症．まれにStevens-Johnson症候群，スウィート症候群および中毒性表皮壊死症，じんま疹．
Stevens-Johnson症候群および中毒性表皮壊死症(TEN)の管理に関する英国のガイドライン：Br J Dermatol 174: 1194, 2016．
内分泌：糖尿病患者ではスルホニルウレアの作用を増強させる可能性がある（JAMA Intern Med 174: 1605, 2014）．
消化器：悪心/嘔吐，下痢，膵炎．
血液：顆粒球減少症，再生不良性貧血，G6PD欠損がある場合は溶血，巨赤芽球性貧血，メトヘモグロビン血症．薬剤誘発性免疫性血小板減少症（J Thromb Haemost 11: 169, 2013）．
乳酸アシドーシス：ST静注溶液に含まれているプロピレングリコールは肝臓で代謝され乳酸とピルビン酸に代謝されるため，乳酸アシドーシスが起こりうる．腎/肝不全やプロピレングリコール含有の他薬剤との併用などがリスク因子となる（Medicine 95: e3478, 2016）．
肝臓：まれに薬剤性肝炎．
呼吸器：急性呼吸不全

最近の症例研究では，ST投与を受けた5例の健康な青少年で急性・重症のARDSが発症し，長期の入院と心肺サポートが必要となった．4例は長期のECMOを必要とし，1例は心肺移植を受け，2例が死亡した．5例中4例は尋常性ざ瘡のためにSTを使用していた．呼吸器毒性の機序は不明だが，おそらく生成される反応性の中間代謝物の代謝に関連すると考えられる（Pediatrics 143: e20183242, 2019）．

腎臓：

トリメトプリムはクレアチニンの尿細管分泌と競合し，血清クレアチニン値の上昇が二次的に起こる．予測される最大上昇幅は30％（Drug Metab Pharmacolinet 33: 103, 2018）．
トリメトプリムは遠位尿細管K＋の分泌を阻害し，血清K＋値を上昇させる：これはACE阻害薬との併用で増強されうる（JAMA 314: 2405, 2015）．
低ナトリウム血症の原因はおもにナトリウム利尿によるものと考えられていたが，最近の報告ではバソプレシン分泌過剰症（SIADH）が示唆されている（Medicine 99: e20746, 2020）
スルファメトキサゾールの沈殿による結晶尿．

腎障害は，間質性腎炎や急性尿細管壊死の結果としても生じる（J Antimicrob Chemother 67: 1271, 2012）．

妊娠時のリスク

FDAリスク区分（旧）：C
授乳中の使用：早産児での核黄疸のリスク：G6PD欠損乳児では避ける

3.　抗微生物スペクトラム

4.　薬理学

PK/PD指標	データなし
剤形	1倍力価：S 400mg/T 80mg 2倍力価†：S 800mg/T 160mg 経口懸濁液：(S 200mg/T 40mg)/5mL 注射剤
経口剤の投与のタイミング1	経口：食事の影響なし
経口吸収率（％）	S：70～90 T：70～90
Tmax（時間）	経口：S：1～4，T：1～4
最高血清濃度（μg/mL）2	S：40～60，T：1～2（DS†錠経口12時間ごと，SS） S：105，T：9（800/160mg静注8時間ごと，SS）
最高尿中濃度（μg/mL）	データなし
蛋白結合（％）	S：70 T：44
分布容積（Vd）3	S：12～18 L T：100～120 L
平均血清半減期（T1/2, 時間）4	S：9 T：11
排泄	腎
胆汁移行性（％）5	経口：100～200 静注：40～70
脳脊髄液/血液（％）6	S：40 T：50
治療が可能になるだけの脳脊髄移行性7	大部分のN. meningitidisは耐性．Coliformsには静菌的．
AUC（μg・時間/mL）8	データなし

†：日本にない剤形

注記のない場合は成人用経口製剤
SD：単回投与後，SS：複数回投与後の定常状態
V/F：（Vd）÷（経口生物学的利用能），Vss：定常状態におけるVd，Vss/F：（定常状態におけるVd）÷（経口生物学的利用能）
CrCl＞80 mL/分と想定
（胆汁中の最高濃度）÷（血清中の最高濃度）×100
炎症時における脳脊髄液濃度
薬剤投与量と微生物の感受性に基づく判定．脳脊髄液濃度は理想ではMICの10倍以上必要
AUC：血漿中濃度-時間曲線下面積 area under the drug concentration-time curve．0～inf＝AUC0-inf，0～ｘ時間＝AUC0-x

5.　酵素・トランスポーター媒介相互作用

CY450の基質	S：2C9（主要），3A4
トランスポーターの基質
CYP450の阻害	S：2C9；T：2C8
トランスポーターの阻害
CYP450誘導
トランスポーターの誘導
血清中薬物濃度への影響	↑

血清中薬物濃度への影響は，当該抗微生物薬により影響を受ける併用薬の血清中濃度である．↑：上昇，↓：低下

6.　主要な薬物相互作用

薬剤	濃度への影響（その他）	推奨される対応
6-メルカプトプリン	6-メルカプトプリンの効果↓	モニター
ACE阻害薬	血清K＋↑	モニター
ACE阻害薬/ARB	突然死のリスク↑	モニター
アマンタジン	アマンタジン↑	モニター
アザチオプリン	白血球減少症の報告	モニター
シクロスポリン	シクロスポリン↓	モニター
ラミブジン	ラミブジン↑	モニター
ロペラミド	ロペラミド↑	モニター
Methenamine	結晶尿リスク↑	併用を避ける
メトトレキサート	骨髄抑制を増強	モニター
経口避妊薬	経口避妊薬の効果↓	他の避妊法を使用
フェニトイン	フェニトイン↑	モニター
ピモジド	ピモジド↓	モニタ-
リファンピシン	リファンピシン↑？ ST↓（可能性大）	モニター
スピロノラクトン	血清K＋濃度↑	モニター
スルホニルウレア	低血糖	モニター
ワルファリン	ワルファリンの活性↑（INR↑）	INRをモニター

7.　コメント

ST耐性の機序

トリメトプリム：標的酵素の変異（ジヒドロ葉酸還元酵素が阻害されない）．
スルファメトキサゾール：標的酵素（ジヒドロプテロイン酸合成酵素）のスルファメトキサゾールに対する親和性低下．
外因性チミジン（葉酸塩）は，チミジン合成経路の阻害を迂回させることによりSTを不活化する．さらにS. aureusの酵素サーモヌクレアーゼは，傷害組織のDNAからチミジンを放出させる（Clin Infect Dis 46: 584, 2008）．一部のStreptococcus属も環境からチミジンをサルベージするが，これはS. pyogenes咽頭炎の治療失敗を説明しうる．