• Citrobacter属は，健常者，免疫不全患者どちらにおいても，単純性尿路感染症から，腹腔内，皮膚・軟部組織，肺，中枢神経その他の部位の生命の危険のある感染症まで，さまざまな感染症を引き起こす．
  

• Citrobacter freundiiは，CTRX，CTX，CAZ，AZT，PIPC/TAZによる治療で脱抑制させる誘導的ampC染色体遺伝子をコードしていることが予想される．
  

• したがって，最初のin vitro感受性は，ampC遺伝子が抑制されているために，広域スペクトラムのセファロスポリンに対する感受性を示すことがある．
  

• 治療を加えるとampC遺伝子は脱抑制され，患者の臨床的反応が不良となる．
  

• 脱抑制のため，その時点でのin vitro感受性はβラクタムに対する耐性と判断される．
  

• 要するに，Citrobacter freundiiに対しては，in vitro感受性検査の結果にかかわらず，広域セファロスポリン（CFPMは例外のことがある－下記参照），AZM，PIPC/TAZによる治療は避けたほうがよい．
  

• 特にCitrobacter koseri（旧名diversus）はampC産生をコードする遺伝子を持っていない．
  

• 推奨される処方は，培養の結果およびin vitroの感受性結果により異なる．
  

• 抗菌薬耐性の問題が増大している．
  

• 主要な耐性機序はβラクタマーゼ産生である．
  

• 染色体性AmpC遺伝子があっても抑制されていることがあり，分離株はセファロスポリンに感性の場合もある．セファロスポリンを投与すると遺伝子の抑制が解除され，AmpC酵素産生が開始され，セファロスポリンが加水分解される．
  

• 警告：Citrobacter分離株が特定される以前でも，C. freundiiの可能性を想定していなくてはならず，それゆえ，in vitroの感受性検査の結果がどうであれ，経験的なセファロスポリン治療は避けなければならない．
  

• Citrobacter属は基質拡張型βラクタマーゼ（ESBL）も産生する．ESBLはほとんどの広域セファロスポリン系薬，ペニシリン系薬およびAZTの抗菌活性を破壊するが，CFPMは例外となる可能性もある．
  

• 多くは同時にフルオロキノロン系，アミノグリコシド系，STにも耐性である．
  

• その他の可能性のある耐性機序：ポーリン閉鎖による細胞壁透過性低下，細胞壁結合蛋白の変化，薬剤排出ポンプ
  

• 経験的処方の選択は，施設の耐性パターン，患者の衰弱度，感染の重症度によって異なる．特異的治療はin vitroの感受性試験結果による．
  

• さらなる議論は，グラム陰性桿菌，βラクタム薬耐性－概説を参照．
  

• 単純性膀胱炎については，急性単純性尿路感染症－成人，女性を参照 ．
  

• Citrobacter属－C. diversus, C. koseriも参照．
  

• 選択薬剤の詳細，最近のデータ，引用文献などについては，コメント参照．
  

• 好気性にも嫌気性にも増殖するグラム陰性桿菌
  

• Citrobacter freundii
  

• CTLZ/TAZ 1.5g3時間以上かけて静注8時間ごと（脱抑制されたAmpC産生株は耐性のことがある）
  

• Temocillin 2g静注12時間ごと（ベルギー，英国で利用可能）
  

• 膀胱炎の場合：FOM 3g経口1回
  　【注】FOM 経口は米国ではFosfomycin tromethamineであり，日本のホスホマイシンカルシウムとは異なる．
  

• 腎盂腎炎の場合：FOM 6g静注8時間ごと（使用可能なら）
  

• CFPM 1～2g3時間以上かけて静注8～12時間ごと（AmpC産生株の場合．ESBLには適用しない）：MICが4～8μg/mLの範囲の株に対してはより高用量を用いる
  

• CFPM/Enmetazobactamが最近FDAにより，ESBL産生菌を含む複雑性尿路感染症治療に承認された
  

• カルバペネム系薬は，嫌気性菌のカバーが必要となるCitrobacter感染症や，ESBL産生株の治療のために温存しておく．
  

• MEPM/VaborbactamおよびCAZ/Avibactamは，KPC感染が確認された患者のために温存しておく．
  

• CAZ/Avibactam＋AZT併用がメタロβラクタマーゼ（MBL）産生菌に対して用いられる根拠は，AZTはMBLにより加水分解されないが，CAZはされるということである．
  

• しかし，MBL産生菌は通常ESBLまたはセリンカルバペネマーゼを産生し，これらはAZTを分解する．AvibactamはMBLを阻害しないが，βラクタマーゼ（すなわち，ESBL,AmpC，セリンカルバペネマーゼ）を阻害するため，これがない場合にはセリンカルバペネマーゼで分解されてしまうAZTが活性を保つのである．Antimicrob Agents Chemother 61: e02243, 2017参照．
  

• メタロβラクタマーゼ産生腸内細菌科による感染患者343例を対象とした前向き観察試験では，CAZ/Avibactam＋AZTの併用治療はコリスチンと比較して30日死亡率を低下させた：Clin Infect Dis 78: 1111, 2024．
  

• CFDC：FDAは，感性菌による複雑性尿路感染症で，他に治療選択肢がないか治療が限られた患者に承認．敗血症，肺炎，菌血症，複雑性尿路感染症患者におけるランダム化オープンラベル試験で，最適治療（Best Available Therapy：BAT）と比較された結果，28日の死亡率はBAT群18.4％，CFDC群24.8％であった（統計的有意差なし）．
  

• 抑制された染色体性AmpC遺伝子を持つC.freundii，Enterobacter cloacae，Klebsiella aerogenesの割合は高い．C.koseriはAmpC遺伝子を持たない．さまざまな抗菌薬（たとえば，PIPC/TAZ，実質的にすべてのセファロスポリン注射薬，誘導作用が弱いCFPMは例外）の曝露によりAmpC遺伝子の抑制が解除される．注：CFPM MICが4～8μg/mLの株は用量依存的な感受性をもつと同時にESBLを産生することがある．そのため，この範囲のMICのC.freundii感染の治療に使用するに際しては警戒が必要である．
  

• Plazomicin：複雑性尿路感染症に承認されている．データは，多剤耐性菌による菌血症または人工呼吸器関連肺炎に対する，TGCまたはMEPMとの併用時の観察に基づく知見のみ（N Engl J Med 380: 791, 2019）．
  

• 多剤耐性グラム陰性桿菌に活性のある，開発後期段階の治験薬
  

• AZT/Avibactam
  

• ESBL，AmpC，カルバペネマーゼ産生菌の治療に関するIDSAガイドライン：2024年改訂IDSAガイドライン．