• 急性咽頭炎はもっとも多くみられる疾患のひとつである．従来はS. pyogenesの検出とその治療に焦点が当てられていたが，ウイルス性のものの方が頻度が高い．
  

• S. pyogenesが急性咽頭炎の病原菌であるのは，小児では15～35％，成人では5～15％である．
  

• 合併症があるため，S. pyogenesが存在するかを迅速に確かめ，特異的治療を開始することが目標となる．迅速検出法が使用できなくても，臨床症状が急性咽頭炎に一致していて疑いが強い場合には，経験的治療の開始が合理的である．治療は有症期間の短縮につながる．
  

• 発展途上国では，急性リウマチ熱（ARF）は依然として問題である．
  

• 影響力の大きな研究において，DBECPCGでのGAS治療により，ARFの発症率は2.8％から0.2％に低下することが示された．これは咽頭培養でのA群Streptococcus（GAS）の消失と関連していた（Clin Infect Dis 19: 1110, 1994）．ARFに関する総説を参照：Lancet 366: 155, 2005．
  

• GASを治療しない場合に起こりうる合併症
  

• 急性リウマチ熱：発熱，Streptococcus感染後の反応性関節炎，扁桃周囲膿瘍，咽頭後膿瘍，化膿性静脈炎
  

• 持続的な発熱と肺塞栓症があれば，主にFusobacterium necrophorumによるLemierre症候群（内頸静脈の化膿性血栓性静脈炎）が疑われる．診断は困難（Diagn Microbiol Infect Dis 107: 116023, 2023）．
  

• C群およびG群Streptococcusも咽頭炎を引き起こす．非常にまれだが，ARFを引き起こすこともある．
  

• Streptococcus感染後糸球体腎炎は7歳未満の小児に発生することがある．
  

• 咽頭感染症－概説参照．
  

• 焦点はA群Streptococcusの検出
  

• 患者に鼻炎，嗄声あるいは咳があればウイルス性が考えられ，GASの検査は不要．
  

• ポイントオブケア（POC）迅速Streptococcus抗原検査による検出
  

• 特異度≧95％，感度70～90％
  

• ●GASが病原体であることは少なく，成人でのARFの発症率も非常に低いことから，成人で迅速検査が陰性の場合には咽頭培養は必要ない．
  

• ●小児（年齢3～21歳）で迅速検査陰性：GASが病原体であることが多くARFの発症率も高いことから，迅速検査が陰性の場合に咽頭培養を行うことは理にかなっている．
  

• 核酸増幅検査（NAAT）による検出：マルティプルCLIA（臨床試験室改善法）-waived POC PCR検査がFDAに承認され，利用可能となった:
  J Infect Dis 230: S182, 2024．
  

• 陽性適中率97.7％，陰性適中率100.0％（J Clin Microbiol 54: 812, 2024）．
  

• 検査所要時間 15分だが，費用が高い．
  

• 注意：NAATは生きていないA群S. pyogenesのDNAも検出する。こうしたDNAは感染後2～6週まで検出される．
  

• Streptococcus属（A群，C群，G群）
  

• ウイルス：
  

• 呼吸器ウイルスにはライノウイルス，インフルエンザ，SARS-CoV-2（非常に多い）が含まれる
  

• 伝染性単核球症
  

• その他の細菌
  

• M. pneumoniae（通常咳を伴う）
  

• Fusobacterium属（上記コメント参照）
  

• A.haemolyticum（まれ）
  

• 咽頭炎が性感染症の主要な徴候となりうる：たとえば
  

• N. gonorrhoeae
  

• 単純ヘルペス
  

• HIV（特に急性HIV）
  

• C. trachomatis
  

• まれに第2期梅毒
  

• 可能性のある多くの病原体については，J Infect Dis 230: S173, 2024参照
  

• 経験的またはS. pyogenesに対する特異的治療
  

• 小児
  

• Penicillin V 体重＜27kgなら250mg経口1日2回または3回，＞27kgなら500mg経口1日2回・10日（効果が高く， スペクトラムが狭く，薬剤性発疹の頻度が低いため，第一選択薬である）
  

• AMPC 50mg/kg経口1日1回（最大1000～1200mgまで）・10日（AMPC懸濁液はPenicillin Vより味がよい）
  

• AMPC/CVA 45mg/kg/日2回に分割
  

• コンプライアンスが得られそうにないなら，DBECPCG 2.5万単位/kg筋注（最大120万単位）・1回
  

• 成人
  

• Penicillin V（500mg経口12時間ごと，または250mg経口6時間ごと）・10日
  

• AMPC 500mg経口8～12時間ごと・10日，または徐放錠†775mg経口24時間ごと・10日
  

• AMPC/CVA 875/125mg経口12時間ごと・10日
  

• コンプライアンスが得られそうにないなら，DBECPCG 120万単位筋注・1回
  

• 扁桃摘出術の考慮およびガイドラインについては，下記コメント参照
  

• 鎮痛：アセトアミノフェン，イブプロフェン．ライ症候群発症の危険があるため，小児ではアスピリンは避ける．
  

• ペニシリンアレルギーの患者では，βラクタムアレルギー－概説，ペニシリンの脱感作－経口，注射も参照．
  

• 小児
  

• CEX 500mg経口1日2回・10日（望ましい第二選択）
  

• 成人
  

• CEX 500mg経口1日2回・10日
  

• 経口セファロスポリン系薬・4～6日
  

• IgE媒介の即時型ペニシリンアレルギーのない患者：経口セファロスポリン系薬，たとえばCEX
  

• ペニシリンへの重症IgE媒介即時型反応がある場合：
  

• CLDM 300mg経口1日3回・10日，または小児にはCLDM 30mg/kg/日経口8時間ごとに分割・10日
  

• AZM 500mg経口1日1回・5日，またはAZM 12mg/kg経口1日1回・5日
  

• 2020年時点では約30％の株がCLDMおよびマクロライド系薬の双方に耐性
  

• 上記の処方を参照
  

• ほとんどの薬剤で，FDAは10日間ペニシリン治療を承認している．
  

• データでは，セファロスポリン系薬が処方された場合には，より短期間の治療が支持されている（Clin Microbiol Infect 29: 150, 2023）．5日治療の症例：J Pediatric Dis Soc 13: 328, 2023．
  

• ほとんどの咽頭炎はStreptococcus属ではないため，診断検査が重要である．
  

• ペニシリン系薬は咽頭炎治療薬としては最もスペクトラムが狭い．
  

• 第1世代セファロスポリン系薬，たとえばCEXはスペクトラムがもっとも狭く，通常は最も経済的な選択肢である．
  

• CDTR，CXM-AX，CPDX-PR，CFDN，CFIX，Cefprozilのようなスペクトラムの広い経口セファロスポリン系薬は，活性があり使用が承認されているものもあるが，第1世代セファロスポリンを上回る有用性はない．
  

• CLDM，AZM，CAMに対する耐性の報告がある：Emerg Infect Dis 18: 1658, 2012．
  

• 耐性率が高いためテトラサイクリン系薬，ST，フルオロキノロン系薬は推奨されない
  

• A群Streptococcus咽頭炎に関する最新のガイドライン：Clin Infect Dis55: e86, 2012.
  

• 長期化する，あるいは再燃する感染をどうするか？
  

• 治癒確認の培養や抗原検査はルーチンには必要ない．
  

• 真の臨床的治療失敗で培養陽性の場合，どのような原因が考えられるか：
  

• 背景にあるウイルス性咽頭炎が持続していて，Streptococcus属の定着は偶然検出された
  

• 患者のアドヒアランス不良
  

• Streptococcusによる新たな感染
  

• ペニシリンによる治療では，βラクタマーゼ産生口内常在菌がペニシリンを加水分解するという説がある（J Antimicrob Chemother 24: 227, 1989）．AMPC/CVAの有用性が示唆される．
  

• Fusobacterium necrophorumはin vitroでペニシリン，セファロスポリン，CLDMに感受性だが，EM，AZM，CAMに耐性．
  

• 注： S. pyogenesに対するテトラサイクリン系およびSTの臨床的有効性については疑問がある．STについての文献：J Clin Microbiol 50: 4067, 2012．
  

• 注：STは，in vitroで感受性があっても臨床的失敗が多すぎるため，Streptococcusによる咽頭炎治療には一般的には推奨されない（J Infect Dis 128(Suppl): S693, 1973；Rev Infect Dis 4: 196, 1982）．
  

• 咽頭炎の原因がS. pyogenesではなく伝染性単核球症の場合は，発疹の発症率が高い．
  

• 再発性扁桃炎に対する扁桃摘出術？
  

• 扁桃摘出術の臨床ガイドライン参照：Otolaryngology Head and Neck Surgery 160: 187, 2019
  

• 以下の条件であれば，手術は行わず慎重な経過観察が推奨される：
  

• 前年に再発＜7回
  

• 過去2年で＜5回/年の再発
  

• 過去3年で＜3回/年の再発
  

• 再発は次を満たす必要がある：発熱＞38.5℃，扁桃滲出液，リンパ節腫大，A群溶血性Streptococcusの検出
  

• 以下の条件であれば，変更して手術を考慮：
  

• 複数の抗菌薬に対するアレルギーまたは不耐
  

• PFAPA症候群の再発
  

• 　周期熱
  

• 　アフタ性口内炎
  

• 　咽頭炎
  

• 　リンパ節炎