日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

肺炎－グラム陰性菌，ICU  (2025/03/25 更新)
成人ICU患者，グラム陰性菌肺炎に対する経験的治療

臨床状況

  • 好気性グラム陰性桿菌（たとえば，グラム染色でグラム陰性桿菌）による肺炎に対する経験的治療
  • リスク因子：アルコール依存患者での壊死性肺炎，基礎疾患として慢性気管支拡張症（たとえば嚢胞性線維症）があること，長期間の気管切開，人工呼吸器，発熱性好中球減少症および肺浸潤，敗血症性ショック，基礎疾患として悪性疾患があること，臓器不全があること．

病原体

  • E. coli，その他のグラム陰性腸内細菌

第一選択

  • 市中感染の治療（可能ならばin vitroの感受性試験結果に基づいて行う）
  • CTRX 2g24時間ごと，または
  • PIPC/TAZ 4.5g静注（4時間以上かけて）8時間ごと
  • LVFX 750mg経口/静注24時間ごと，またはCPFX 400mg静注12時間ごとまたは750mg経口1日2回
  • P. aeruginosaが検出された，または疑われる場合の治療（少なくとも初期には2剤でカバー），あるいは多剤耐性菌感染の可能性がある場合
  • （CFPM 2g静注12時間ごと，またはPIPC/TAZ 4.5g静注（4時間以上かけて）8時間ごと，またはMEPM 1g8時間ごと）＋（LVFX 750mg静注24時間ごと，またはCPFX 400mg静注8時間ごと）
  • または
  • （CFPM 2g静注12時間ごと，またはPIPC/TAZ 4.5g静注（4時間以上かけて）8時間ごと，またはMEPM 1g8時間ごと）＋TOB 5mg/kg静注24時間ごと
  • Acinetobacterによる肺炎については，特異的治療の項参照.

第二選択

  • IgEが関与する重症βラクタムアレルギーの場合は，CFPM，PIPC/TAZ，MEPMに代えてAZT 2g静注6時間ごと

抗微生物薬適正使用

  • 培養および感受性検査結果に基づいてde-escalationを行い，個々の患者に応じた処方を行う
  • アミノグリコシド系薬の単剤治療は行わない．
  • in vitroの感受性検査結果に基づく単剤治療の有効性は併用治療と同等．
  • IDSAのガイドラインは，敗血症性ショックまたは高死亡率のリスク因子がある患者でのP. aeruginosaによる肺炎に対しては併用治療を推奨している（弱い推奨，エビデンスの質は低い）
  • 臨床的に安定し，改善傾向となり，経口服用が可能になれば，経口治療に切り替えてもよい．
  • 市中肺炎の治療期間は臨床反応によって決まる：
  • 無熱が48～72時間＋市中肺炎に関連した臨床的不安定状態からの改善．
  • 市中肺炎では通常5～7日が有効だが，より複雑な症例ではより長期になる．
  • P. aeruginosa を除いて，人工呼吸器関連肺炎での8日治療の有効性は15日治療と同等（院内肺炎および人工呼吸器関連肺炎に関する2016年のIDSA治療ガイドライン：Clin Infect Dis 63: e61, 2016を参照）．
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2025/03/24