日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

乳児の発熱，新生児敗血症  (2023/11/14 更新)

臨床状況

  • 生後1～29日，30～89日の乳児での＞38℃の発熱．
  • 重症細菌感染（尿路感染，菌血症，髄膜炎）が約7～11％に起こる．
  • 重症細菌感染として，尿路感染症（7～9％），菌血症（1～2％），髄膜炎（0.5％）が多い．週ごとにリスクが減少．
  • 低リスクの基準（生後＞29日，白血球数＜15,000，尿中白血球＜10/HPF（尿沈査），脳脊髄液中白血球＜10）を満たしていれば，重症細菌感染の可能性は～3％．
  • 診断と評価
  • リスクを層別化するためのいくつかのアプローチ
  • 臨床的特徴，白血球数，好中球絶対数，プロカルシトニン，尿検査に基づくリスク計算を用いる（JAMA Pediatr 173: 342, 2019）
  • 外見，年齢，白血球数，好中球絶対数，エンテロウイルスPCR，呼吸器ウイルス検査による層別化（Pediatrics 130: e16, 2012）
  • 血液培養，尿培養を行い，高リスク例ではエンテロウイルスPCRおよび呼吸器ウイルス検査を行う
  • CRPおよびプロカルシトニンなどの炎症マーカーはリスクをさらに層別化する．プロカルシトニン（使用できるなら）によるリスク層別化がもっとも正確．
  • 細菌感染では尿路感染が最も多い．
  • 高リスク例でも，ウイルス（エンテロウイルス，ライノウイルス以外の呼吸器ウイルスなど）が原因であることが確認されれば，重症細菌感染のリスクは低い：高リスクでウイルスが陽性の場合は～5％，高リスクでウイルスが陰性なら～17％．ただし，ライノウイルスが検出された場合はリスクは低下しない（Pediatrics 113: 1662, 2004；Pediatrics 141: e20172384, 2018）．
  • プロカルシトニンが使用できる場合のウイルス検査の役割は不明．
  • リスク因子とHSVの手がかりを考慮：出産48時間前～48時間後の母親の性器病変，乳児の水疱，粘膜潰瘍，けいれん，高トランスアミナーゼ血症，低体温．
  • 推奨されるHSV検査：脳脊髄液PCR；HSV血液PCR；HSV培養（可能な場合）あるいはPCR検査のための口腔・鼻咽頭，結膜および肛門の表面スワブ；アラニンアミノトランスフェラーゼ

病原体

  • 病原体は，母親のスクリーニング，ワクチン接種，食物安全性により時間ととも変化する．
  • ウイルス性がもっとも多い：
  • 単純ヘルペスウイルスはまれだが，非常に重症になる．特に小胞性の皮膚病変，高トランスアミナーゼ血症，けいれん，脳脊髄液の細胞増多症があるか，治療に反応しない場合は考慮する．
  • 細菌性のもの：

第一選択

  • 細菌が原因の場合：
  • 生後＜29日：（高ビリルビン血症のない満期産児ではCTRX 75～100mg/kg/日1日1回，またはCTX 200mg/kg/日6時間ごとに分割，またはABPC 200mg/kg/日6時間ごとに分割）±GM 5mg/kg/日1日1回
  • 生後＞29日：低リスクの場合，CTRX 75～100mg/kg/日1日1回・細菌培養が24～36時間後も陰性となるまで．
  • 生後＞29日で低リスク，尿検査，炎症マーカー正常（±腰椎穿刺正常）なら，経過観察のみとすることを検討してもよい
  • HSVリスク因子がある場合には，アシクロビル60mg/kg/日8時間ごとに分割による治療を開始し，HSV検査を依頼する．結果が陰性なら治療中止．

第二選択

  • ABPCおよびGM：かつてはゴールドスタンダードと考えられていたが，E. coli，Klebsiellaその他の腸内細菌科に耐性が生じつつある．感受性データが必要である．

抗微生物薬の適正使用

  • 低リスクの患者ではウイルスが原因であることが多いため，抗菌薬治療を行わず経過観察を考慮してもよい．
  • エビデンスに基づくアルゴリズムを用いる．重症細菌感染リスクが低い乳児は，24時間後の血液培養が陰性なら，帰宅させても安全である：Pediatrics 130: e16, 2012．

コメント

  • 複雑で進化しつつある領域．すべての状況ですべての診断技法が使用できるわけではない．
  • 新生児で，完全非経口栄養のようなカルシウム含有静注溶液（持続静注を含む）による治療が必要な（または必要と予測される）場合には，CTRXは禁忌である．
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2023/11/13