日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

副鼻腔炎，鼻副鼻腔炎－急性  (2024/07/16 更新)
鼻副鼻腔炎，副鼻腔炎，急性

臨床状況

  • 鼻副鼻腔炎，急性，経験的治療．どちらの部位も炎症するから「副鼻腔炎」よりも「鼻副鼻腔炎」の方が適切である．
  • ほとんどの場合病原体はウイルスであるため，抗菌薬治療が必要となることはまれ．
  • 急性ウイルス性鼻副鼻腔炎は，通常7～10日以内で解消する．
  • 細菌性鼻副鼻腔炎が起こるのは，わずか0.5～2％
  • 急性副鼻腔炎は通常，ウイルス感染またはアレルゲン曝露による炎症から生じた副鼻腔口の閉塞．治療は経口溶液および生食による鼻洗浄を行う．長引く上気道症状のある患者における抗菌薬治療の意義についての優れた議論は，Ann Intern Med 166: 201, 2017参照．
  • 示唆する臨床的特徴：
  • アレルギー性，ウイルス性，細菌性に共通する症状：
  • ウイルス性副鼻腔炎に多くみられる特徴：7～10日で徐々に改善に向かう，発熱があることもある
  • 顔面圧迫感，前頭部頭痛
  • 嗅覚消失，鼻閉，後鼻漏症状
  • アレルギー性副鼻腔炎に多くみられる特徴：慢性的な透明な鼻漏，発熱なし，くしゃみ，目のかゆみ
  • 真の細菌性副鼻腔炎に多くみられる特徴：
  • 発熱および症状が10日以上続く
  • 上顎の歯痛
  • 細菌性の微生物学的診断ができることはまれ．治療処方は経験的で，上顎洞穿刺検査でもっとも多くみられる病原体（S. pneumoniae，H. influenzae，M. catarrhalis）に焦点を絞ったもの．
  • 最初の症状が治まると他の症状が悪化する
  • 嗅覚異常（鼻の中の悪臭感覚）
  • 片側の顔面痛

病原体

  • 急性細菌性鼻副鼻腔炎の臨床像を呈した成人患者の副鼻腔穿刺：
  • 嫌気性菌（6％）
  • ウイルス（15％）

第一選択

  • ほとんどの場合はウイルス性であり，治療は症状緩和が中心となる（コメント参照）
  • ガイドラインによれば，抗菌薬治療の適応は以下の3状況のいずれかに限られる
  • 初期症状の評価：発熱（小児では39℃以上），ひどい顔面痛，膿性の鼻汁があれば細菌性副鼻腔炎として治療してよい．
  • 抗細菌薬を使用しないで7日経っても，患者がまだ有症状なら，細菌性副鼻腔炎として治療する．
  • 小児：
  • AMPC 90mg/kg/日経口12時間ごとに分割；最大用量2g/回
  • AMPC/CVA（強力価）懸濁液（AMPC成分として）90mg/kg/日経口12時間ごとに分割；AMPCの最大用量2g/回
  • 治療期間5～7日
  • 成人：
  • AMPC/CVA 875/125mg経口1日2回・5～7日
  • AMPC 500mg1日3回または875mg1日2回経口はほとんどのS. pneumoniaeに活性があるが，βラクタマーゼ産生H. influenzaeおよびM. catarrhalisの耐性が多いため，あまり推奨されない．
  • ガイドライン，症状緩和，文献についてはコメント参照．

（†：日本にない剤形）

第二選択

症状緩和のための治療についてはコメント参照
小児患者でペニシリンアレルギー
  • 年齢＞6カ月だが体重＜50kg：LVFX 16mg/kg/日12時間ごとに分割・最高250mg/日
  • 体重＞50kg：LVFX 500mg経口24時間ごと
  • CXM-AX 30mg/kg/日経口12時間ごとに分割
  • 注：CXM懸濁液は米国では入手できないが，他の市場では入手可能なこともある．
  • CFDN 14mg/kg/日経口12～24時間ごとに分割・最高600mg/日
  • CPDX-PR 10mg/kg/日経口12時間ごとに分割
  • 1型アレルギー（IgEを介するアナフィラキシー，じんま疹）：CLDM 30～40mg/kg/日経口3～4回に分割・10～14日は第一選択だが，Haemophilus属とMoraxellaは耐性だと理解したうえで使うこと．
  • ■CLDMが使用できない・または望ましくない場合
  • ■1型アレルギー（皮疹）ではない：セファロスポリン第2または第3世代
  • 治療期間10～14日
成人患者でペニシリンアレルギー
  • I型アレルギー（たとえば，アナフィラキシー）
  • （LVFX 750mg経口1日1回またはMFLX 400mg経口1日1回）・5～7日
  • DOXY 100mg経口1日2回・5～7日
  • II型アレルギー（たとえば，皮疹）
  • CFDN 600mg/日 12時間ごとに分割または24時間ごと・5～7日
  • CPDX-PR 200mg経口12時間ごと・5～7日
  • CXM-AX 500mg経口12時間ごと・5～7日

抗微生物薬適正使用

  • 抗細菌薬の治療期間：一般的に5～7日，ただし，上記の個々の処方を参照．
  • 副鼻腔症状はウイルス感染やアレルギーによることが多く，抗菌薬過剰使用の大きな原因となっている．
  • 治療基準に合致した小児を対象としてAMPC/CVAとプラセボを比較したランダム化試験では，治療の有用性はごくわずかだった：40点症状スコアで2点の差，全症状解消までの日数で2日早かった（7日対9日）．有色の鼻汁の存在は抗菌薬への反応の予測因子とはならなかった（JAMA 330: 349, 2023）．
  • 抗菌薬治療の目標
  • 自然治癒率が高いため，ただちに治療を開始しなくてもよい．
  • 9件の二重盲検試験のメタアナリシスでは，症状が7～10日続いている場合でも，抗菌薬治療が正当と考えられる臨床症状/所見は見出せなかった，Lancet 371: 908, 2008．
  • 成人を対象としたランダム化プラセボ対照試験では，AMPCでの10日治療はプラセボと比べて治療3日目の症状を減少させなかった．JAMA 307: 685, 2012．
  • 細菌性の合併症の予防，たとえば，硬膜下蓄膿，硬膜外膿瘍，脳膿瘍，髄膜炎，海綿静脈洞血栓症．
  • 慢性副鼻腔炎を防ぐ．
  • 不必要な抗菌薬使用を避ける．

コメント

  • S. pneumoniaeの耐性が増加しているため，マクロライド（AZM，CAM，EM）治療および第2・第3世代セファロスポリン単剤治療は避けること．
  • S. pneumoniaeおよびH. influenzaeの両方が耐性のためSTは避ける．
  • CLDM単剤は，Haemophilus属およびMoraxella属に対する活性がないため推奨されない．
  • 米国小児科学会（AAP）ガイドラインでは，AMPC（直近30日以内に託児所の利用や抗菌薬治療がない場合）またはAMPC/CVAを第一選択薬としている．IDSAガイドラインでは，小児および成人に対してAMPC/CVAを第一選択としている．AAPによれば，小児でのフルオロキノロン系使用は，安全かつ有効な他の選択肢がない場合に限るべきことに変わりはない．
  • 症状緩和のための（補助的）治療
  • 局所うっ血除去薬（オキシメタゾリン）：一般的には推奨されないが，使用するなら3日未満にとどめる．
  • 経鼻ステロイド：アレルギーがないかぎり有用性に関する明確なエビデンスなし．
  • 抗ヒスタミン薬：背景に明確なアレルギー性鼻炎がなければ重要な役割は果たさない．
  • 生食による洗浄：有用なこともある．無菌食塩水のみを使用
  • CTスキャンは有用でない．CTスキャンではウイルス性上気道感染の87％で副鼻腔の炎症がみられるが，細菌性鼻副鼻腔炎を発症するのはわずか2％．
  • 可能性のある合併症
  • 急性ウイルス性副鼻腔炎：一過性の嗅覚減退．
  • 急性細菌性副鼻腔炎：眼窩感染，髄膜炎，硬膜外膿瘍，脳膿瘍．
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2024/07/16