日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

骨髄炎－化膿性脊椎炎  (2024/07/02 更新)
化膿性脊椎炎，硬膜下膿瘍，椎間板炎，円板炎

臨床状況

  • 成人における血行性骨髄炎で最も多くみられる．
  • S. aureus 菌血症の合併症であり，また心内膜炎を合併することがある．
  • 他の原因菌による菌血症を合併することもある：たとえば，尿路感染症からの E. coli菌血症．
  • 腰背部痛（85～90％）と発熱（35～60％）が主な症状．患者は典型的に，脊椎後部打診による局所的な痛みを訴える．
  • MRI（最良の画像診断法）または椎骨CT＋血液培養陽性（約50％）または生検標本（約80％陽性）．
  • 腰椎（約60％）＞胸椎（約30％）＞頸椎（約10％）
  • 最も懸念されるのは，感染が硬膜下腔にまで進展し（症例の15～20％），対麻痺や四肢麻痺の原因となる脊髄圧迫のリスクが高まることである．
  • 感覚障害，脱力感，神経根障害その他の神経学的障害の所見が症例の1/3にみられ，硬膜下膿瘍が示唆される．
  • 重度の腰背部痛，神経根痛，および/または刺痛，麻痺，感覚欠損，失禁，局所運動失調などがあれば硬膜下膿瘍が疑われる．

病原体

  • S. aureus（～50％の患者での原因菌）
  • 好気性グラム陰性桿菌

第一選択

  • 経験的治療を開始する前に，可能な限り診断のための培養を行う．
  • 血液培養
  • 画像誘導吸引または外科的骨生検
  • グラム陽性菌と陰性菌の両方をカバーするための経験的治療：VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごと（目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが［AUC-用量設定の原理と計算を参照］，そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす）＋（CPFX 400mg静注12時間ごとまたは750mg経口12時間ごと，またはLVFX 750mg経口/静注24時間ごと，またはCTRX 2g静注24時間ごと，またはCFPM 2g静注8時間ごと）
  • 特異的治療：培養および感受性検査結果に基づいて行う．

第二選択

  • MRSAをカバーするためにはLZD 600mg経口/静注，またはDAP 10mg/kg
  • グラム陰性菌をカバーするためにはPIPC/TAZ 4.5g静注6～8時間ごと

抗微生物薬正使用

  • 治療期間
  • 次の場合には，特定された病原体に対する特異的治療を8週以上行う：末期の腎障害，MRSA感染，排膿されていない傍脊椎膿瘍や腰筋膿瘍（いずれも再発のリスク因子：Clin Infect Dis 62: 1262, 2016），あるいは植込み型デバイスが予定されている患者（Clin Infect Dis 60: 1330, 2015）．

コメント

  • 神経学的所見や脊髄圧迫の徴候のある硬膜下膿瘍，椎骨ハードウエア感染に対しては，外科的デブリドマンおよび減圧術：頸椎の場合は，手術閾値を下げる．
  • 傍椎骨膿瘍に対しては，可能ならばCTガイド下あるいは外科的ドレナージ．
  • MRIによるフォローアップは軟部組織所見を評価するには有用だが，骨の変化を評価することはできない（AJNR Am J Neuroradiol 28: 693, 2007）．
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2024/07/01