日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

Mycobacterium avium-intracellulare－免疫正常患者  (2024/06/25 更新)
非結核性抗酸菌

臨床状況

  • 免疫正常患者における非結核性抗酸菌肺感染．
  • M. avium-intracellulare complex (MACまたはMAI) 感染は免疫正常患者（本項目）と免疫不全患者の両方で起きる．
  • “古典的"肺MAC：50～75歳男性，喫煙者，COPD．
  • “新" 肺MAC：30～70歳女性, 脊柱側弯症，僧帽弁逸脱，（気管支拡張症），漏斗胸（“Lady Windermere症候群"）．インターフェロンγ欠損と関連していることもある．
  • ホットタブ使用が関連していることもある（過敏性肺炎）．
  • TNFα阻害薬による治療は，MAC感染のリスクおよび他の非結核性Mycobacterium感染のリスクを増大させる（Emerg Infect Dis 15: 1556, 2009）．
  • 治療は臨床像に基づく：
  • 結節性/気管支拡張型
  • 空洞病変

病原体

  • M. avium-intracellulare complex (MAC，MAI)

第一選択

  • 結節性/気管支拡張型：
  • AZM 500mg週3回＋EB 25mg/kg週3回＋RFP 600mg週3回
  • 進行性または重症の病変，マクロライド耐性がある場合，以前に治療を受けている場合には，空洞病変と同様の1日1回治療を考慮する．下記参照．
  • 治療期間は，培養陰性化後少なくとも12カ月
  • 空洞病変：
  • AZM 250～500mg/日＋EB 15mg/kg/日＋RFP 10mg/kg/日600mgまで＋AMK 15～25mg/kg静注または筋注週3回（30分注入後30分で採取した検体で血清ピーク濃度65～80μg/mL，トラフ濃度＜5μg/mLが得られるよう用量調整）・最初の2～3カ月
  • 治療期間：培養陰性化後少なくとも12カ月
  • 上記の処方に反応しない難治性肺感染（6カ月以降でも培養陰性にならない場合と定義される）：
  • AMKリポソーム吸入懸濁液†590mg/8.4mL（1バイアル）1日1回（Lamira Nebulizer Systemのみで吸入）を，標準的な経口処方に追加（コメント参照）
  • 6カ月までに喀痰培養陰性とならなかった患者において，治療延長による培養陰性化は6カ月延長で9.6％，12カ月延長で13.7％であった（Ann Am Thorac Soc 18: 1147, 2021）．

（†：日本にない剤形）

第二選択

  • CAM 500mg1日2回毎日または週3回はAZMに代わる選択肢
  • RBT 300mg1日1回（CAMなら150mgを用いる）または300mg週3回はRFPに代わる選択肢
  • AMK 10～15mg/kg1日1回を毎日投与してもよい（30分注入後30分で採取した検体で血清ピーク濃度35～45μg/mL，トラフ濃度＜5μg/mLとなるよう用量調整）
  • SM 10～15mg/kg静注/筋注1日1回または15～25mg/kg週3回はAMKに代わる選択肢
  • AMKリポソーム製剤が使用できない場合，AMK吸入†が1つの選択肢となる：硫酸AMK 250mg/mLを3mLの生食で希釈してジェットネブライザーで1日1回または2回吸入
  • 気管支拡張型または空洞病変に対し，CLF 100mg＋(CAM 500～1000mg/日またはAZM 250mg/日)＋EB 15mg/kg/日が，RFP＋(CAMまたはAZM)＋EBと同等であったとの1つの報告がある（Chest 149: 1285, 2016）．

（†：日本にない剤形）

抗微生物薬適正使用

  • 以前に治療を受けた場合，6カ月治療後も喀痰培養が陰性化しない場合，病変が広範な場合は専門医へのコンサルテーションが推奨される．
  • 治療はAMKおよびマクロライドに対するin vitro感受性の確認に基づいて行う．AMK耐性のブレイクポイントは注射製剤でMIC≧64μg/mL，リポソーム吸入懸濁液†で≧128μg/mLであり，分離株が耐性の場合はこれらの製剤を処方に含めないこと．

（†：日本にない剤形）

コメント

  • AMKまたはSMを除き，間欠的投与（すなわち，週3回）による治療は下記の患者には推奨されない ：
  • 空洞病変のある患者
  • 既治療の患者または重症の患者
  • AMKリポソーム吸入懸濁液の多剤最適治療（OBT）への追加により，29％の患者で6カ月までに喀痰培養陰性化（連続して3カ月で喀痰培養が陰性）が達成された一方，OBTのみの患者での達成率は8.9％であった（Am J Respir Crit Care Med 198: 1559, 2018）．
  • 嚢胞性線維症患者は臨床試験から除外されたため，嚢胞性線維症患者に対する有効性は不明．
  • 過敏性気道疾患の既往のある患者では，治療前の気管支拡張薬吸入を考慮する．
  • 過敏性肺臓炎，喀血，気管支けいれん，場合によっては入院が必要になるような基礎肺疾患の悪化など，呼吸器副作用が増大するリスクがある．

（†：日本にない剤形）

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2024/06/25