日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

毒素性ショック症候群（TSS），Streptococcus属による  (2024/09/17 更新)

臨床状況

  • Streptococcus属による侵襲性疾患で，毒素性ショック症候群（TSS）に進展した患者
  • 一部のStreptococcus属は毒素産生であり，毒素性ショック症候群毒素（TSST）遺伝子をもつ．
  • Streptococcusの分離（通常はA群），血圧低下，および多臓器不全（以下の2つ以上に該当する場合）
  • 悪心/嘔吐，下痢，腎障害，凝固異常，肝臓傷害，ARDS，全身性発疹，軟部組織感染症の病巣：JAMA 269: 390, 1993．
  • Streptococcus属による侵襲性疾患に関連：丹毒，壊死性筋膜炎，水痘感染におけるStreptococcus二次感染
  • Streptococcus属によるTSSは，以下の感染の合併症としても起こりうる．
  • S. agalactiae（B群）
  • S. dysgalactiae（C，G群）

病原体

第一選択

  • 壊死性筋膜炎の合併が疑われる所見があれば，ただちに外科的デブリドマンを行う．
  • 経験的治療（臨床的診断および/またはStreptococcusが同定されたが，in vitroの抗菌薬感受性検査結果が出ていない場合）
  • PCG 2400万単位/日分割静注とCLDM 900mg静注8時間ごとの併用で，毒素産生の中断を図る．
  • ペニシリンアレルギーがあれば，CLDM＋VCM
  • さらに，IVIGも開始する：初日1g/kg，その後0.5g/kg・2および3日目（コメント参照）
  • 特異的治療（Streptococcusが同定され，in vitroの感受性検査結果が報告された場合）：
  • CLDM感受性の場合は，ペニシリンとともにCLDM 5～7日の投与を続ける．
  • CLDM耐性の場合は，Streptococcusの毒素産生阻害および治療のためにLZD 600mg静注1日2回またはTZD 200mg静注1日1回を用いてもよい．
  • （過去または現在のペニシリン治療中に）ペニシリンアレルギーによる発疹があり，StreptococcusがCLDM感受性の場合は，CLDM単剤治療を継続してもよい．

第二選択

  • 経験的治療（Streptococcusが同定されたが，in vitroの抗菌薬感受性検査結果が出ていない場合）
  • CTRX 2g静注24時間ごと＋CLDM 900mg静注8時間ごと
  • さらに，IVIGも開始する：初日1g/kg，その後0.5g/kg・2および3日目（コメント参照）

抗微生物薬適正使用

  • 治療期間は個々の患者ごとに異なる：菌血症を合併した場合は最低14日

コメント

  • TSST誘発性紅皮症は，7～14日で皮膚剥奪に進展することがある．
  • CLDM使用が死亡率を抑制することが示唆された．
  • 大規模観察研究では，補助的CLDMはA群β溶血性Streptococcusによる感染において，生存率改善に結びついていたが，非A群β溶血性Streptococcus感染では有用性は示されなかった（Lancet Infect Dis 21: 697, 2021）．
  • IVIGにより死亡率はさらに抑制される可能性がある．IVIG使用は，CLDM治療を受けた患者でのIVIG補助的使用のメタアナリシスにより支持されている；ランダム化試験1件と非ランダム化試験4件（Clin Infect Dis 67: 1434, 2018）．
  • 壊死性筋膜炎の患者では外科的処置が必要．死亡率は，早期治療を実施しても筋膜炎で30～50%，筋炎では80％：Clin Infect Dis 14: 2, 1992．
  • PCGは劇症型のS. pyogenes感染治療には無効の可能性がある．その理由についての議論は，J Infect Dis 167: 1401, 1993を参照．
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2024/09/17