日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

毒素性ショック症候群（TSS），Staphylococcus属による  (2023/10/24 更新)

臨床状況

  • 毒素産生S. aureusがコロニー形成または局所的に侵襲した患者での毒素性ショック（TSS）．
  • 膣（タンポンに関連），手術・外傷による創傷，子宮内膜，熱傷を含む．
  • 皮膚，肺その他の部位での局所性Staphylococcusによる壊死性膿瘍に関連して起こることがある．
  • Streptococcus属によるTSSとは異なり，コロニー形成した毒素産生性S. aureusによる場合は明らかな感染徴候がみられるとは限らない．
  • TSSの定義：
  • 発熱と血圧低下，紅皮症（1週間以降に落屑する），多系統外傷のエビデンスを伴う．
  • 悪心/嘔吐，下痢，腎不全，ARDS，血小板減少症，
  • さらにしばしば低カルシウム血症がみられる（機序は不明）．

病原体

第一選択

  • 毒素が原因の毛細管漏出に対しては，積極的な静注補液が必要である．
  • コロニー形成の原因となる異物を探して取り除くこと：たとえば生理用タンポン，手術用パック
  • MSSA：（NafcillinまたはOxacillin 2g静注4時間ごと）＋CLDM 900mg静注8時間ごと＋静注免疫グロブリン（IVIG） 1g/kg 1日目，その後0.5g/kg 2日目，3日目（補液および昇圧薬に反応しない患者に対し）
  • MRSA：VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごと（目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが［AUC－用量設定の原理と計算参照］，そうでなければトラフ値15～20μg/mLを目標とする）＋CLDM 900mg静注8時間ごと
  • MSSAでもMRSAでも，補液および昇圧薬に反応しない患者に対しては，IVIG 1g/kg 1日目，その後0.5g/kg 2日目，3日目の追加を考慮する．

第二選択

  • MSSA：CEZ 1～2g静注8時間ごと＋CLDM 900mg静注8時間ごと
  • 補液および昇圧薬に反応しない患者に対しては，IVIG 1g/kg 1日目，その後0.5g/kg 2日目，3日目の追加を考慮してもよい
  • MRSA：VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごと（目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが［AUC－用量設定の原理と計算参照］，そうでなければトラフ値15～20μg/mLを目標とする）またはDAP 6mg/kg静注24時間ごと＋CLDM 900mg静注8時間ごと
  • 補液および昇圧薬に反応しない患者に対しては，IVIG 1g/kg 1日目，その後0.5g/kg 2日目，3日目の追加を考慮してもよい
  • CLDMが使用できない場合は，毒素産生を抑えるために替わりにLZDを用いてもよい

コメント

  • IVIGのS. aureus TSS毒素に対する中和能は，S. pyogenes TSS毒素に対する中和能よりも弱い：Clin Infect Dis 38: 836, 2004．IVIGの有効性は証明されていない．
  • TSS毒素の産生を抑制するため補助的にCLDMが用いられる．
  • CLDM，LZD，TZDはin vitroで毒素産生を抑制しうる．
  • CLDMとの併用治療の臨床的有効性を支持するデータは，質の良くない比較臨床試験と症例報告に限られる．
  • S. aureusによる壊死性肺炎患者に関するレトロスペクティブなレビューでは，VCM＋CLCMまたはLZDで治療されたMRSA患者は，入院期間が短く再発率が低かった．
  • 質の高い比較臨床試験はないが，ガイドラインではS. aureusによるTSS患者において，標準治療へのCLDMの追加を「考慮すること」が支持されている．
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2023/10/23