日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

リーシュマニア症  (2024/02/13 更新)
皮膚型，粘膜型，内臓型，カラアザール

臨床状況

  • 3つの臨床型：皮膚型，粘膜型（鼻咽頭リーシュマニア症），または内臓型（カラアザール）リーシュマニア症．
  • 皮膚型リーシュマニア症の治療は重症度による．
  • 軽症：直径1cm以上の病変が4個以下，直径5cmを超えるものなし，美容上気になる部分に病変なし，関節や性器上に病変なし．経過観察してもよい．
  • 複雑性病変：病変＞4個，直径5cmを超える病変，関節上の皮膚あるいは美容上気になる部分での病変，以前の治療が無効だった，比較的広い範囲の局所またはリンパ節病変，あるいは広い範囲のリンパ節腫脹．
  • L. brasiliensisによる皮膚病変は，粘膜播種の危険があるため治療が必要．皮膚型リーシュマニア症の概念に疑問が呈されている：Int Health 4: 153, 2012．
  • 粘膜型（L. brasiliensis，あるいはまれに他のViannia属：新世界のみ）．口蓋，声帯を含む口腔咽頭部．基本的に旅行者ではみられない．
  • 内臓型（VL）は，ゆっくりと発病するが発熱は持続し，体重減少，顕著な脾臓腫大を示す．HIV感染者では消化器病変が起こる．
  • 主にブラジル，インド，エチオピア，南スーダン，スーダン．
  • まれな症候群：カラアザール後皮膚型リーシュマニア（Clin Infect Dis 67: 667, 2018），再発性リーシュマニア，びまん性皮膚型リーシュマニア，播種性皮膚型リーシュマニア，腺型リーシュマニア，ぶどう膜炎
  • 同じ地域でも種が異なれば，薬剤の効果も大きく異なる．

病原体/診断

病原体
  • L. brasiliensis (皮膚型，粘膜型：ラテンアメリカ)
  • 高リスク地域：マヌー国立公園，ペルー，マディディ国立公園，ボリビア）
  • L. donovani (内臓型：インド，アフリカ)
  • L. infantum (内臓型：地中海)
  • L. chagasi (内臓型：西半球）
  • L. infantum とL. chagasi は同一微生物
  • L. major (皮膚型：旧世界)
  • L. tropica (皮膚型：旧世界)
  • L. aethiopica (皮膚型：旧世界)
  • L. peruviana (皮膚型：新世界)
  • L. mexicana (皮膚型：新世界)
  • L. amazonensis (皮膚型：新世界)
  • L. guyanensis (皮膚型：新世界)
  • L. panamensis (皮膚型：新世界)
診断
  • 皮膚型：潰瘍の隆起した縁から十分な深さのパンチ生検で標本を採取．種の同定にはPCRが必須であり，培養や組織学的検査も利用可能．広く流行している地域でのSporotrichosisのための培養．多くの場合，病変縁の針吸引，皮膚スメア，擦過，剥離検体をギムザ染色することにより迅速診断が可能．血清学的検査は有用でない．いくつかの国ではリーシュマニア皮膚検査が用いられている．
  • 粘膜型：もっとも活動性の病変部からの生検サンプルで組織学的検査およびPCRを行う．血清学的検査は有用でない．
  • 内臓型：骨髄吸引サンプルで組織学的検査，培養，PCRを行う．血清学的またはK39検査．脾臓吸引は感染歴としての意味しかない．診断検査としては行わないこと．
  • 皮膚型：潰瘍の隆起縁から十分の深さでのパンチ生検検体．種の同定にはPCRが必要：培養および組織学検査も利用可能．流行地でのSporotrichosisのための培養．針生検吸引，スリット皮膚スメア，ブラッシング，病巣縁の擦過片のグラム染色で迅速診断が可能となることが多い．血清学検査は有用でない．リーシュマニア皮膚検査はいくつかの国で行われている．
  • 粘膜型：組織学検査とPCRのために，最大の活動性の病変部からの生検．血清学検査は有用でない．
  • 内臓型：組織学検査，培養，PCR，血清学検査のために骨髄吸引．脾臓吸引は感染歴としての意味しかないので，診断検査としては行わないこと．
  • K39迅速試験は，現在中止されている．

第一選択

皮膚型：軽症
  • ほとんどの症例では自然治癒に任せることが望ましく，経過観察のみ
  • アンチモンによる局所治療．[Sodium Stibogluconate (Pentostam) またはMeglumine antimoniate (Glucantime)] 20mg/kgまでを病変局所に週1回・5～10週．希釈していない薬剤を用いること．軽症例に対しては，凍結治療を5～8回治癒するまで行うことが可能．
  • PAHOガイドラインでは，病変が少数の場合には局所治療のほうが望ましいとしている．
  • 凍結治療：液体窒素で3回凍結させる（±アンチモンを病変局所に投与）
  • レーザー治療
  • いずれの局所治療でも事前に壊死組織をデブリドマン
皮膚型：複雑性病変
  • （Sodium StibogluconateまたはMeglumine antimoniate）20mg/kg/日静注または筋注・20日
皮膚型：L. brasiliensisによるもの（重症度にかかわらず）
  • （Sodium StibogluconateまたはMeglumine antimoniate）20mg/kg/日静注または筋注・20日
粘膜型
  • L-AMB（処方はさまざま）を累積投与量20～60mg/kg（Trans R Soc Trop Med Hyg 108: 176, 2014），または5Meglumine antimoniate 20mg/kg/日静注または筋注・28日，またはAMPH-B 0.5～1mg/kg静注1日1回または隔日，合計20～45mg/kgまで
内臓型
  • 免疫正常患者：L-AMB 3mg/kg静注1日1回・1～5日目，14，21日目（合計21mg/kgが必要）．
  • 東アフリカ（高度耐性）：［Meglumine antimoniate＋パロモマイシン］17日が公衆衛生上の第一選択
  • 高用量L-AMB 総計40mg/kgの使用も可能．
  • HIV/AIDS
  • 東南アジア（および他の地域）；L-AMB（累積投与量30mg/kg，5mg/kgを第1，3，5，7，9，11日）＋Miltefosine（100mg/日・14日）
  • 東アフリカ：L-AMB（累積投与量30mg/kgまで，5mg/kgを第1，3，5，7，9，11日）＋Miltefosine（100mg/日・28日）
  • 二次予防：L-AMB（3～5mg/kg）またはAMPH-B（1mg/kg）3～4週ごと，CD4＞350となるまで．
  • 注：Meglumine antimoniate(Glucantime)の用量は5価アンチモンmgで表す．1.5/5mgの注射用溶液が市販されており，5ｍLアンプルに0.4050gのアンチモンが入っている（たとえば，Glucantime75mgにはアンチモン20mgが入っている）．

（†：日本にない剤形）

第二選択

皮膚型：複雑性病変
  • FLCZ 200mg経口1日1回・6週．データは L. majorに関するもののみ．
  • KCZ 600mg経口1日1回・30日．データは L. mexicana，L. panamensis，L. majorに関するもの．
  • Miltefosine 体重＞45kg 50mg経口1日3回，30～44kg 50mg経口1日2回を28日．FDAは12歳未満または体重30kg未満では承認していない．他の国では，2.5mg/kg/日（最大150mgまで）．L braziliensis，L guyanensis，L panamensisについてのみ．データも参考となる経験も少ない．
  • AMPH-B 0.5～1mg/kg静注1日1回または隔日，合計15～30mg/kgまで
粘膜型
  • Miltefosine 体重＞45kg 50mg経口1日3回，30～44kg 50mg経口1日2回を28日．FDAは12歳未満または体重30kg未満では承認していない．他の国では，2.5mg/kg/日（最大150mgまで）．
内臓型
  • Miltefosine 体重＞45kg 50mg経口1日3回，30～44kg 50mg経口1日2回を28日．
  • FDAは12歳未満または体重30kg未満では承認していない．他の国では，2.5mg/kg/日（最大150mgまで）．南アフリカの一部では，単剤治療に対する耐性も出現している．
  • FDAの承認はL. donovaniに対してのみ，L. infantumには承認されていない．HIV患者についてはデータが乏しいので使用しないこと．
  • AMPH-B 非脂質製剤1mg/kg静注1日1回・合計15～20mg/kgまで（HIV患者でも使用可）または隔日・8週（合計15～20mg/kgまで）
  • 5価アンチモン（Sodium StibogluconateまたはMeglumine antimoniate）20mg/kg/日静注または筋注・28日（インド亜大陸での曝露の場合を除く）
  • ヨーロッパでのL. infantum感染小児には，L-AMB 10mg/kg静注・1，2日目．

コメント

  • 米国およびカナダでの状況に対する明確かつ詳細な専門家コンセンサス・ガイドライン：Clin Infect Dis 63: e202, 2016．いずれの種に対してもランダム化比較試験はほとんどなく，ガイドラインでは皮膚型についての特定の推奨はされていない．上記すべての可能性は代替処方としてあげられており，個々の状況に応じて選択する必要がある．
  • Glucantime（Meglumine antimoniate）
  • ■GSKはStibogluconate sodium（Pentostam，GSK）を全世界で生産中止し，CDCからも入手はできない．
  • ■さまざまな質の後発品が，発展途上国で広く出回っている．
  • 治療反応を観察すること．皮膚病変の＞50％は4～6週で治癒するが，治療終了までに治癒の徴候がなければ治療失敗を意味し，さらなる治療のために専門施設へ紹介する．
  • 経過観察での再生検は不要．治療が成功した場合でも寄生虫のDNAや死んだ残渣は残る．
  • イラクから帰国後10年以上たっており，活動性感染の寄生虫学的証明がなく無症候の米国退役軍人における，潜在性内臓型リーシュマニアに関する実験的なサロゲートマーカー：Clin Infect Dis 68: 2036, 2019．
  • Miltefosineは皮膚型，粘膜型，内臓型に対してFDAにより承認された．直接Profounda Inc.に注文する必要がある：407-270-7790（www.impavido.com）．ヨーロッパ，中央/南アメリカでも承認されている．
  • 局所パロモマイシン軟膏†（硫酸パロモマイシン 15％，Methylbenzethonium chloride 12％，不快感が強く，効果は不明）は製造元から入手可能，LeishcutanはVictoria Pharmacy（入手困難な抗寄生虫薬の供給元を参照）から入手可能．局所治療は粘膜への拡大の可能性が低いときのみ適応となる．
  • パロモマイシン局所製剤（Aquaphilic：米国軍でのみ使用される）がパナマとボリビアで一定の有効性を示したが（Clin Infect Dis 68: 844, 2019），パナマでの他の臨床試験ではパロモマイシン軟膏単独を上回る有効性は示されなかった（PLoS Negl Trop Dis 13: e0007253, 2019）．
  • 妊婦で有用性がリスクを上回る場合は，内臓型，粘膜型の治療を考慮する．ヒトの妊婦での5価アンチモンの使用は毒性の懸念があり，経験が乏しいため，妊婦の内臓型リーシュマニア治療の第一選択はL-AMBである．

（†：日本にない剤形）

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2024/02/13