日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

移植患者－アスペルギルス症の予防  (2023/1/31 更新)
肺，心肺，AML，MDS，HCT，GVHD

臨床状況

  • 移植片対宿主病（GVHD）を起こした同種異系造血細胞移植（HCT）のレシピエント
  • 肺または心肺移植のレシピエント

病原体

  • Aspergillus fumigatus が最も多いが，他の種も疾患を引き起こすことがある

第一選択

AMLおよび好中球減少症を伴うMDSの患者，またはGVHDを起こした同種異系HCTレシピエント
  • PSCZ（注：徐放錠/静注と懸濁液で用量が異なり，徐放錠のほうが良好な血中濃度が得られる）
  • 徐放錠 初日300mg 1日2回，その後300mg 1日2回，または
  • 懸濁液200mg 1日4回，その後病状が安定したら400mg 1日2回，または
  • 静注 初日300mg 90分以上かけて・1日2回，その後300mg 1日1回
肺または心肺移植
  • AMPH-Bエアゾール製剤†6mg 8時間ごと（または25mg/日），または
  • L-AMBエアゾール製剤†25mg/日，または
  • VRCZ 200mg経口1日2回，または
  • PSCZ（用量は上記参照）
  • ITCZ 200mg経口1日2回
  • AMPH-Bのエアゾール製剤†および/または糸状菌に活性のある経口アゾール薬が使われているが，至適処方は確立されていない（Clin Transplant 33: e13544, 2019）

（†：日本にない剤形）

第二選択

AML，好中球減少症を伴うMDSの患者，GVHDを起こした同種異系HCTレシピエント
  • AMPH-Bエアゾール製剤†12.5mg連続2日/週
  • CPFG 70mg静注1回，その後50mg静注1日1回（MCFGとAnidulafunginはおそらく同様に有効）は，FLCZよりも有効と考えられる

（†：日本にない剤形）

コメント

AML，好中球減少症を伴うMDSの患者，GVHDを起こした同種異系HCTレシピエント
  • VRCZは，HCTを受けた患者の生着前の時期では，FLCZに比べて侵襲性真菌感染を減少させる傾向を示した（Blood 116: 5111, 2010）．
  • AMPH-Bエアゾール製剤†はHCTレシピエントにおける侵襲性アスペルギルス発症率を低下させた（Clin Infect Dis 46: 1401, 2008）．
  • CPFGの予防投与はFLCZに比べ，好中球減少状態にあるHCTレシピエントのAspergillus感染を有意に減少させた（JAMA 322: 1673, 2019）．MCFG，Anidulafunginも同様の活性を持つと考えられる．
  • がん患者における真菌感染予防に関する詳細な議論は，National Comprehensive Cancer Network Guidelines on Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, 2018で見られる．
肺または心肺移植のレシピエント
  • VRCZ 200mg1日2回による一律の予防は，Aspergillus感染予防という点で，ITCZ 200mg＋AMPH-Bエアゾール製剤†による標的予防より有効である（Am J Transplant 6: 3008, 2006）．
  • 侵襲性真菌感染の発症率は，ITCZ溶液200mg1日2回･3カ月投与のほうが，VRCZ 200mg1日2回・3カ月＋AMPH-Bエアゾール製剤†10mg1日2回2週間投与よりもわずかに高かった（4/32対1/35）（Am J Transplant 9: 2085，2009）．
  • ほとんどの施設（58.6％）では移植後6カ月以内に肺移植レシピエントに一律の予防を行っており，その97.1％は Aspergillus属を標的としていた：VRCZ単剤およびAMPH-Bエアゾール製剤†の併用が第一選択治療として多く用いられていた（Am J Transplant 11: 361, 2011）．
  • VRCZ長期使用に伴う，扁平上皮癌などのさまざまなリスクについての理解が進んでいる（Am J Transplant 18: 5, 2018）
  • いずれの患者群においても，高リスク期間（好中球減少を繰り返す，免疫抑制強化）は二次予防を考慮すること．

（†：日本にない剤形）

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2023/01/26