日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

感染性心内膜炎－Streptococcus 属  (2021/07/27 更新)
心内膜炎，Streptococcus属および関連する菌の培養陽性

臨床状況

  • Streptococcusによる心内膜炎の特異的治療
  • 心内膜炎の所見および症状：血液培養または弁組織培養でS. gallolyticus（旧名S. bovis），viridans streptococciなどの関連微生物が陽性（または，培養陰性例では弁組織の核酸増幅検査陽性）．
  • 感受性試験の結果が出ている場合の特異的治療（治療選択はMICの結果に基づく）

病原体

  • PCGのMIC≦0.12μg/mL
  • viridans streptococci（D群）
  • S. gallolyticus
  • PCGのMIC＞0.12μg/mL～＜0.5μg/mL
  • viridans streptococci（D群）
  • S. gallolyticus
  • PCGのMIC≧0.5μg/mL
  • viridans streptococci（D群）
  • S. gallolyticus
  • NVS（Nutritionally variant streptococci），たとえば:
  • Granulicatella elengans
  • Granulicatella adjacens
  • Abiotrophia defectiva

第一選択

PCGのMIC≦0.12μg/mL（viridans streptococci（D群），S. gallolyticus），自己弁：
  • CTRX 2g静注24時間ごと・4週
  • PCG 1200～1800万単位/日静注4時間ごとに分割・4週
  • 人工弁の場合
  • （PCG 2400万単位/日静注4時間ごとに分割，またはCTRX 2g静注24時間ごと）・6週，または
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・6週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
PCGのMIC＞0.12～＜0.5μg/mL（viridans streptococciまたはS. gallolyticus），自己弁：
  • （PCG 2400万単位/日静注4時間ごとに分割，またはCTRX 2g静注24時間ごと）・4週＋GM 3mg/kg静注24時間ごと・最初の2週
  • CTRXのMIC≦0.5μg/mL（EUCASTブレイクポイント．コメント参照）なら，CTRX 2g静注24時間ごと・4週
  • 人工弁の場合：
  • （PCG 2400万単位/日静注4時間ごとに分割，またはCTRX 2g静注24時間ごと）・6週＋GM 3mg/kg静注24時間ごと・6週，または
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・6週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
PCGのMIC≧0.5μg/mL（viridans streptococciまたはS. gallolyticusまたはAbiotrophia属，Gemella属またはGranulicatella属），自己弁：
  • PCG 2400万単位/24時間・4時間ごとに分割・4週＋GM 1mg/kg静注8時間ごと・4週
  • ABPC 12g/日静注4時間ごとに分割・4週＋GM 1mg/kg静注8時間ごと・4週
  • viridans streptococciまたはS. gllolyticusでCTRXのMIC≦0.5μg/mL（EUCASTブレイクポイント．コメント参照）なら，CTRX 2g静注24時間ごと・4週＋GM 1mg/kg静注8時間ごと・4週
  • 人工弁の場合：
  • （PCG 2400万単位/日静注4時間ごとに分割，またはABPC 2g静注4時間ごと）・6週＋GM 1mg/kg静注8時間ごと・6週，または
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・6週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．

第二選択

PCGのMIC≦0.12μg/mL，自己弁：
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・4週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
  • ［（PCG 1200～1800万単位/日静注4時間ごとに分割，またはCTRX 2g静注24時間ごと）＋GM 3mg/kg静注24時間ごと］・2週（コメント参照）
PCGのMIC＞0.12～＜0.5μg/mL，自己弁：
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・4週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
PCGのMIC≧0.5μg/mL，自己弁：
  • VCM 15mg/kg静注12時間ごと・4週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
  • 人工弁：viridans streptococciまたはS. gallolyticusでCTRXのMIC≦0.5μg/mL（EUCASTブレイクポイント．コメント参照）なら，CTRX 2g静注24時間ごと・6週＋GM 1mg/kg静注8時間ごと・6週．

抗微生物薬適正使用

  • 感染症専門医へのコンサルテーションが推奨される．
  • ペニシリン系薬やCTRXにアレルギーがあるか不耐な患者では，VCM 15mg/kg12時間ごと・4週．目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが（AUC－用量設定の原理と計算を参照），そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす．
  • 感染した弁膜の除去が必要であり，弁膜からの培養が陰性であれば，手術後の抗菌薬治療は2週間で十分（Clin Infect Dis 41: 187, 2005）．

コメント

  • CLSIブレイクポイントではCTRXは≦1.0μg/mLで感受性だが，EUCASTのブレイクポイントは≦0.5μg/mL．EUCASTのほうが保守的であり，編者らは，ペニシリンMIC＞0.12μg/mLのviridans streptococciまたはS. gallolyticusに対する，CTRXの有効性とMICとの関連データがほとんどない現状では，こちらのほうが望ましいと考える．
  • viridans streptococciまたはS. gallolyicus感染でペニシリンMIC≦0.12μg/mLならば，多くの場合4週治療が好ましい．次のような患者では2週治療は避ける：年齢＞65歳，心内または心外膿瘍がある，CrCl＜50mL/分，第8脳神経機能障害，Abiotrophia属，Granulicatella属，Gemella属感染．
  • GM用量が1mg/kg静注8時間ごとなら，GMの目標血清濃度はピーク値3～4μg/mL，トラフ値＜1μg/mL．毒性を注意深くモニターすること．肥満患者では用量調整についてのコンサルテーションが推奨される．
  • VCMヒスタミン遊離症候群を避けるため，VCMの静注は1時間以上かける．
  • S. gallolyticusは潜在的な消化管病変を示唆する:
  • 他の細菌，たとえばBacteroides属，Clostridium属，Fusobacterium属による菌血症を伴い，直腸癌が潜在するリスクが高い（Gastroenterology 155: 383, 2018）．
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2022/09/27