• HIV陽性/AIDS患者におけるクリプトコッカス血症，クリプトコッカス髄膜炎．抗レトロウイルス治療（ART）により減少したが，新規に診断されたAIDS患者では依然多くみられる日和見感染症．ARTにより急性髄膜炎の症状が戻る可能性がある：免疫再構築症候群（IRIS）参照．
  

• Cryptococcus感染は血液培養陽性または血清Cryptococcus抗原検査（CRAG：感度＞95％）陽性で明らかとなる．血清CRAGは治療のモニターとしては有用でない．
  

• 上昇した髄液圧の治療が重要．
  

• 髄液圧の上昇（＞250mmH2O）は高い死亡率と関連する．治療的な腰椎穿刺により急性の死亡が減少する（Clin Infect Dis 59: 1607, 2014）．
  

• 髄液圧＞250mmH2Oかつ頭蓋内圧上昇が疑われる症状がある場合，腰椎穿刺および髄液ドレナージで減圧する：極端に圧が高い場合には初圧を50％まで低下させるか，正常の髄液圧＜200mmH2Oまで下げる．
  

• ＞250mmH2Oの髄液圧上昇と症状が持続する場合には，髄液圧および症状が2日間安定するまで腰椎穿刺を繰り返す．
  

• 頻回の腰椎穿刺が不可能ならば，脳室腹膜シャントまたは腰部ドレナージも選択肢（Surg Neurol 63: 529，2005）．
  

• 予後改善には早期診断が重要である（PLoS Med 4: e47, 2007）．
  

• Cryptococcus neoformans
  

• 導入（2週，髄液培養が陰性化しないなら，より長期に）：
  

• （L-AMB 3～4mg/kg静注24時間ごと，またはABLC†5mg/kg静注24時間ごと，またはAMPH-B 0.7～1mg/kg静注24時間ごと)＋5-FC 25mg/kg経口6時間ごと
  

• 地固め治療（10週）：FLCZ 400mg経口24時間ごと
  

• 二次予防：FLCZ 200mg経口1日1回（中止の基準については下記参照）
  

• 導入（治療期間は処方によって異なる）
  

• （L-AMB 3～4mg/kg静注24時間ごと，またはABLC†5mg/kg静注24時間ごと，またはAMPH-B 0.7～1mg/kg静注24時間ごと）＋FLCZ 800～1200mg/日静注または経口・2週（地固め治療ではFLCZ 800mg経口24時間ごとを併用）
  

• L-AMB 3～4mg/kg静注24時間ごと，またはABLC†5mg/kg静注24時間ごと，またはAMPH-B 0.7～1mg/kg静注24時間ごと・4～6週
  

• FLCZ 800～1200mg/日（高用量が推奨される）静注または経口＋5-FC 25mg/kg経口6時間ごと・4～6週
  

• FLCZ 1200～2000mg経口1日1回・10～12週
  

• L-AMB 10mg/kg静注1回＋（5-FC 100mg/kg24時間ごと＋FLCZ 1200mg経口24時間ごと・14日）
  

• 地固め治療（10週）：FLCZ 400～800mg経口24時間ごと
  

• 二次予防：FLCZ 200mg経口1日1回（中止の基準については下記参照）
  

• 議論がある．サハラ砂漠以南のアフリカでのランダム化試験では，クリプトコッカス髄膜炎診断後1～2週でARTを開始したほうが，診断後＞5週に開始した場合よりも死亡率が高かった（N Engl J Med 370: 2487, 2014）．しかし，米国およびヨーロッパでは（N Engl J Med 337: 15, 1997；N Engl J Med 326: 84, 1992）では死亡率が低かった（治療の最初の10週で約10％，全体で約15％）．細菌のコホート研究では，ARTをHIV関連クリプトコッカス髄膜炎治療の最初の2週中に開始した場合と，2週後に開始した場合で死亡率に差がなかった（ART早期開始とより後での開始の死亡率6.8％対10.5％，シミュレーションランダム化試験）（Clin Infect Dis 2023年3月8日）．以上をとりまとめれば，医療資源の豊かな国では，HIV感染者でのARTの開始は，クリプトコッカス髄膜炎治療開始後約10～20日後とするのが合理的であるようだ．
  

• 固形臓器移植患者では，AMPH-B脂質製剤使用のほうがAMPH-Bデオキシコール酸よりも死亡率が低かった（Clin Infect Dis 48: 1566, 2009）．
  

• 3～4mg/kg/日以上の高用量L-AMBを用いることを支持するデータはない：効果が増強せず毒性は増大する（Clin Infect Dis 51: 225, 2010）．
  

• 5-FC濃度のモニターは必須．ピーク値70～80mg/L，トラフ値30～40mg/L．これ以上の高濃度では骨髄毒性を招く．静注でも経口でも予後は変わらない（Antimicrob Agents Chemother 51: 1038, 2007）．
  

• AMPH-B 1mg/kg静注24時間ごと＋5-FC 25mg/kg経口6時間ごとは，AMPH-B単独治療よりも生存期間を延長させる．AMPH-BにFLCZ 800mg1日1回を追加すると，AMPH-B単独より効果が大きいようだ（N Engl J Med 368: 1291, 2013）．
  

• 導入治療でAMPH-Bが使用できない場合には，FLCZ＋5-FC はFLCZ単独よりも好ましい（N Engl J Med 378: 1004, 2018）．
  

• L-AMB 20mg/kg＋（5-FC 100mg/kg24時間ごと＋FLCZ 1200mg経口24時間ごと・14日）による導入治療は，サハラ以南のHIV患者においては，AMPH-Bデオキシコレート1mg/kg24時間ごと＋5-FC 100mg/kg24時間ごと・7時間，その後FLCZ 1200mg/日・7日に非劣性だった（N Engl J Med 386: 1109, 2022）．
  

• FLCZ以外のアゾール薬の役割は不明：Cryptococcus髄膜炎患者29例中14例（48％）でPSCZによる治療が成功したという報告がある（J Antimicrob Chemother 56: 745, 2005）．VRCZも同様に有効だろう．
  

• 特に治療開始時に菌数が多かった場合，FLCZの治療失敗が耐性真菌によるものであることは少ない．FLCZ 200mg1日1回と400mg1日1回は同等だが，生存期間中央値はそれぞれ76日，82日であり，著者らは400mg経口1日1回が良いと考える（BMC Infect Dis 6: 118, 2006）．
  

• ARTを受けCD4＞100/mm3で抑制治療を中止した100例の患者での再発率は，0.4～3.9/100人年である．
  

• 導入治療が完了し，少なくとも1年の地固め治療を受け，ARTが奏効し（ウイルス量＜50/mL），無症状，3カ月以上CD4≧100～200/mm3となった患者では，抗真菌薬治療の中止を検討してもよい．
  

• ITCZはFLCZほど有効ではなく，再発率が高いため推奨されない（23％対4％）．
  

• 維持治療についてのVRCZのデータなし．
  

• この失敗には炎症性サイトカイン反応が影響した可能性がある（Clin Infect Dis 68: 1494, 2019）．