日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アップデート版

感染性心内膜炎－人工弁，経験的治療  (2025/11/04 更新)

臨床状況

  • 人工弁装着患者で心内膜炎の所見/症状がある場合の，培養結果が出るまでの間の経験的治療．
  • 初期症状はとらえにくく，原因不明の心不全とされ，発熱も顕著でないことがある．

病原体

  • 早期（手術後＜2カ月）：
  • S. aureus
  • S. epidermidis
  • まれに：腸内細菌科，ジフテロイド，真菌
  • 晩期（手術後＞2カ月）
  • S. aureus
  • S. epidermidis
  • Viridans streptococci
  • Enterococcus属

第一選択

  • VCM 15～20mg/kg静注8～12時間ごと（目標AUC24 400～600μg・h/mL達成が望ましいが［AUC-用量設定の原理と計算を参照］，そうでなければトラフ値15～20μg/mLをめざす）＋CFPM 2g静注8時間ごと（コメント参照）

第二選択

  • VCM同上＋GM 3mg/kg静注1日1回

抗微生物薬適正使用

  • 微生物学的診断が確定したら，病原体を標的とした特異的治療を行わなければならない

コメント

  • 心内膜炎が疑われる場合の経験的治療には，エビデンスに基づいた推奨処方はない．上記に第一選択とした処方は，最も可能性の高い病原菌であるS. aureus および S. epidermidis（Methicillin耐性株を含む），腸内細菌科 (早期発症感染で考慮)，Streptococcus属，Enterococcus属，HACEKを十分カバーする初期治療である．GMは，特にVCMなどの腎毒性の可能性がある別の薬剤を併用した場合には，短期間・低用量でも毒性があるため，推奨薬剤としていない．RFPはStaphylococcusによる人工弁心内膜炎に推奨されているが，菌量が多いために耐性が出現する可能性を最小限にするために，効果的な抗菌薬の3～5日後に投与する必要があり，経験的治療の薬剤とはしていない．
  • 特にS. aureusが原因菌であり，心不全が明らかで，糖尿病や腎不全があり，あるいは弁輪部膿瘍の危険がある場合には，早期の外科コンサルテーションが推奨される（JAMA 297: 1354, 2007；Clin Infect Dis 44: 364, 2007）．
  • 早期の弁手術は，S. aureusの人工弁心内膜炎における1年生存率改善と関連しなかった（Clin Infect Dis 60: 741, 2015）．
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2025/11/04