B型肝炎－治療

B型肝炎－治療 (2024/06/11 更新)

治療の適応

HBV遺伝子は存在するとしても検出が難しい．HBs抗原陰性およびHBs抗体陰性ではHBc抗体の存在が唯一のエビデンスとなる．このような患者でははがん化学療法や移植のための免疫抑制によって再活性化の危険性がある．詳細はB型肝炎－再活性化を参照．

治療開始時期

重要な指標は次のとおり：HBe抗原の状況，HBVウイルス量（HBV DNA)，肝酵素の上昇（ALTレベル），肝硬変の有無．HBe抗原陽性患者の治療は，HBe抗原陽性が陰性となり自然にセロコンバージョンが観察されるまで3～6カ月保留するのが一般的である．

HBe 抗原	HBV DNA (ウイルス量)	ALT	線維化*	治療**	コメント
陽性	＞20,000	＜2×ULN	F0～F2	経過観察	現在の治療は効果が低い：治療を行うかどうかの決定には生検が有用．高齢あるいは肝細胞がんの家族歴があれば治療するほうがよい．
陽性	＞20,000	＜2×ULN	F3～F4	治療：IFNまたは核酸アナログ	非代償性肝硬変ではIFNは使用しない
陽性	＞20,000	＞2×ULN	どの段階でも	治療：IFNまたは核酸アナログ	IFNでセロコンバージョンしてHBe抗原, HBs抗原ともに陰性となる可能性が大きい．
陰性	＜2,000	＜1×ULN	どの段階でも	経過観察	F4なら治療すべき場合もある．非代償性肝硬変ではIFNは使用しない
陰性	2,000～20,000	＜2×ULN	F0～F2	経過観察
陰性	2,000～20,000	＜2×ULN	F3～F4	治療：核酸アナログ（またはIFN）	HBeAg陰性なら核酸アナログのほうが好ましい．治療期間ははっきり決まっていない．確実に＞1年は治療，長期治療（生涯）の可能性もあり．
陰性	＞20,000	＞2×ULN	どの段階でも	治療：核酸アナログまたはIFN	HBe抗原陰性なら核酸アナログのほうが好ましい．治療期間は長期/生涯

ULN：基準値上限，IFN：インターフェロン

参考：AASLD HBV治療ガイドライン（AASLD practice guidelines），Hepatology 50: 1, 2009

*：肝生検またはFibroSURE検査は，いつどのように治療するかを決定するのに役に立つ．

**：治療の処方は次項に示す．

処方

	薬剤／用量	コメント
好ましい処方	ペグインターフェロンα2a 180μg皮下注週1回，またはエンテカビル0.5mg経口1日1回，またはテノホビルアラフェナミド（TAF）25mg経口1日1回	ペグインターフェロン：48週治療．エンテカビル：ラミブジン耐性があるなら用いない．エンテカビル/テノホビル：HBe抗原から抗HBe抗体へのセロコンバージョン後，少なくとも24～48週治療． HBe抗原陰性患者に対しては無期限の長期的治療．腎機能障害の場合投与量調整が必要．
他の選択肢となる処方	ラミブジン100mg経口1日1回，またはエムトリシタビン200mg経口1日1回（研究中），またはアデホビル 10mg経口1日1回，またはテノホビルジソプロキシル（TDF）300mg経口1日1回	これら他の選択肢となる薬剤は併用治療以外ではほとんど使われない．用いる場合は，耐性発現率が高いので短期間の治療に限定する．第一選択治療としては推奨されない．アデホビルはほとんどテノホビルに代替された．
HIV-HBV重複感染での好ましい処方	ツルバダ（テノホビルジソプロキシル300mg/エムトリシタビン200mg）経口1日1回＋他の抗HIV薬	抗HIV/抗HBV完全抑制処方の一部として，可能ならすべての患者を治療．治療は無期限に続ける．

予防

コメント

HBe抗原陽性患者での治療目標は，陽性から陰性へのセロコンバージョン（しかし，これが起こるのはまれ）．HBe抗原陰性患者での目標はHBV DNAを＜50IU/mLまで抑えること．

Hepatology 45: 507, 2007から改変．
3TC：ラミブジン，ADF：アデホビル，ETV：エンテカビル，TLBV：Telbivudine，TDF：テノホビルジソプロキシル

インターフェロンはHBe抗原陽性患者でもっとも有効．核酸アナログ薬に比べ，インターフェロンの方がHBe抗原陽性から陰性，HBs抗原陽性から陰性へのセロコンバージョン率が高い．

インターフェロン治療は遺伝子型A（およびB）患者の治療にすぐれている．HBV DNAが低値，ALT高値，若年，女性などでは，いずれも高いセロコンバージョン率を示す．

HBe抗原から抗HBe抗体へとセロコンバージョンした患者で，追加の1年地固め治療を行うと，20％の患者で1～3年以内にHBe抗原陽性の状態になる逆セロコンバージョンが起こる．すべての患者で継続的なモニタリングが必要．

注：HBV感染患者が化学療法や免疫調整薬治療を受けた場合，HBs抗原逆セロコンバージョン，HBV DNAの急上昇，肝臓の炎症/障害といった活動性HBV複製状態が引き起こされることがある！これはリツキシマブを用いている患者や幹細胞移植を受けた患者で特に懸念される．HBs抗原陽性患者および一部のHBs抗原陰性，抗HBs抗体陽性，抗HBc抗体陽性患者では，化学療法および/または免疫療法開始前に核酸アナログを用いることが推奨される．

耐性：ラミブジン，Telbivudine，アデホビルの単剤使用は高レベルの耐性出現と関連する．変異が頻繁に出現するため，治療期間は長くなる（＞6カ月）．総説：Lancet Infect Dis 12: 341, 2012．

併用療法：研究中．初期の研究では高いウイルス学的奏効率（HBV DNA＜50IU/mL），HBe抗原セロコンバージョン，および耐性が生じにくい可能性が示された．耐性がすでに存在する場合や，HIV-HBV重複感染患者，進行した疾患および非代償性肝硬変以外では，第一選択としてはまだ推奨されない．